靶控输注技术在眼底手术中的应用与围术期护理

王 臣,王 薇

(首都医科大学附属北京同仁医院,北京,100730)

眼底病变多采用局部麻醉,要求患者在配合医生指令的前提下保持一定程度的镇静[1]。但手术时间长、复杂程度高、牵拉眼肌后引起眼心反射、面部盖单后引起的恐慌与窒息,使得单纯局麻难以满足临床要求[2]。本院从2009年至今将靶控输注技术应用于眼底手术的麻醉,在有效实施、合理用药、苏醒控制方面取得进展,明显提高了麻醉的灵活性和可控性。靶控输注技术在眼底手术中的护理国内尚无报道,本文意在探讨靶控输注技术在眼底手术镇静中的护理经验,规范眼底手术的围术期护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2010年7月期间本院收治的70例ASAⅠ～Ⅱ择期眼底手术患者,30～70岁,男45例,女25例,平均年龄(50.3±12.6)岁,体重(62.5±10.5)kg,获得患者知情同意后,随机分为实验组35例,对照组35例。

1.2 方法

术日入室后,连接多功能监护仪,开放上肢静脉,在局麻开始前实验组予丙泊酚(阿斯利康)靶控输注目标血浆浓度1.2 μ g/mL,对照组以同容量生理盐水代替,5 min后开始球后神经阻滞。在患者患侧眼球不能自主运动确认局麻满意后开始手术。分别与注射前及球后阻滞2 min和手术开始 20 min、40 min记录患者评价动脉血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS),2组均于术后24h随访,以观察护理效果及满意度、遗忘度调查。

2 结 果

2.1 2组患者术中 MAP 、HR、SPO2、BIS变化情况

2组患者年龄、体重、局麻药用量、术前MAP、HR、SPO2均无统计学差异。实验组球后阻滞后2 min及术中MAP、BIS较基础值明显下降(P<0.05);对照组MAP较基础值升高(P<0.05);对照组球后阻滞后2 min和术中时,HR较术前基础值明显加快(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中 MAP、HR、SPO2、BIS的变化

2.2 满意度及遗忘调查

实验组:35例患者术后随访时对医护人员满意率达98%,对手术过程无痛苦记忆,只有4例回忆起有局部注射之事,而没有疼痛的记忆,全组患者能够回忆起与医生对话的有6例。患者对手术均无恐惧感。对照组:35例患者术后随访,85%患者表示术前存在焦虑,75%的患者对手术仍感恐惧,全组患者对手术过程及疼痛记忆清晰。提示球后神经阻滞辅以丙泊酚靶控输注目标血浆浓度1.2 μ g/mL,在眼底手术中可取得良好的镇静遗忘效果。

3 围术期护理

3.1 术前评估

应全面了解患者的全身情况、既往病史和合并症。眼底手术虽然可以在局麻下完成,但不能消除患者的恐惧和焦虑。有研究表明焦虑是患者术前、术中面临重要问题之一[3]。应术前评估患者的精神状况与语言沟通能力是否存有障碍,是否有心理障碍性疾病和家族病史,是否有既往病史和合并症存在。并向患者及家属讲解麻醉和手术配合中的注意事项,如:术中知晓、体位安置、无菌要求和监测指标等。同时了解术前用药情况,散瞳药及缩瞳药有收缩血管、血压上升、心率失常的可能[4]。

3.2 术中护理

建立合适的静脉通路在镇静止痛术中至关重要,最好选上肢静脉,使用套管针穿刺,既可以保障镇静镇痛药物的及时给与,又能在遇有突发事件如局麻药中毒、过度镇静抑制呼吸、眼心反射致心率减慢等突发事件时快速施救。术中观察患者的生命体征监测指标:血压、脉搏、呼吸、麻醉深度(BIS)。因眼科手术的无菌布单遮盖面部影响呼吸,需进行常规吸氧2～4 L/min。术中严密观察患者的呼吸频率、幅度、面罩或吸氧管内的冷凝水等。发现异常改变及时通知麻醉医生。由于患者的面部表情在铺单后不易观察,术中应特别留意末梢循环的改变以提示医生注意:皮肤温、湿度、指(趾)端颜色变化。球后注射、牵拉眼肌、压迫眼球、缝合巩膜、眶内血肿张力增加时都会引起眼心反射导致心动过缓、心脏节律改变、血压下降[5]。术中与患者保持语言联系,随时了解镇静程度,及时告知麻醉医师调整注药速度,以取得完善的镇静遗忘和心理保护作用。镇静深度维持在OAA/S 4分为最佳(对正常语言呼名反应冷淡,语言少减慢,表情放松)。镇静止痛术给药必须是渐进性的,在患者舒适和安全之间一个满意的平衡点,防止镇静过深,同时对呼吸、循环系统的变化持续监护。

3.3 术毕护理

手术结束后不要立即除去各种监测探头,应先观察患者的意识是否清楚,语言和应对能力是否健全、各项指标是否在适合范围。协助患者缓慢坐起,护士应站在患者的面前进行保护,行绷带包扎时患者的背部要有支撑或依靠,防止向前或向后摔倒。坐在轮椅上必须搀扶坐稳后将轮椅安全锁固定,保护好液体通路,防止意外发生。

4 讨 论

靶控输注技术是近年来新发展的一项静脉麻醉技术,是根据平均药代动力学参数不断计算输入速率来获得和维持所需血药浓度,维持稳定的麻醉状态[6]。ASA将镇静止痛术称为监测下麻醉管理,以强调麻醉安全[7]。在眼底手术围术期护理中更强调了术前的全面评估、术中的细致观察和术毕的防范到位以减少应激反应的发生。

[1]李存友,王舒燕.患者自控镇静用于眼底手术的临床研究[J].实用药物与临床,2009,12(3):170.

[2]陈学新,陈进华,涂继善,等.异丙酚静脉全麻及其复合硬膜外麻醉的对比研究[J].实用医学杂志,2002,18(10):1045.

[3]Fung D,Cohen MM,Stewart S,et al.What determines patient satisfaction with cataract care under topical local anesthesia and monitored sedation in a community hospital setting[J].Anesth Analg,2005,100(6):1644.

[4]薛富善.麻醉科特色治疗技术[M].科学技术文献出版社,2003:593.

[5]季河清,管怀进.人工晶状体植入预防前后囊膜混浊的实验研究[J].实用临床医药杂志,2009,13(21):155.

[6]Schraag S,Kreuer S,Bruhn J,et al.Target-controlled infusion(TCI)-a concept with a future state-of-the-art,treatment recommendations and a look into the future[J].Anaesthesist,2008,57(3):223.

[7]庄心良.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1145.