胆道感染患者胆汁培养与耐药分析

郭永全

(重庆市荣昌县人民医院,重庆,402460)

胆道感染是临床外科的常见疾病,一般是由于结石阻塞胆囊胆管,造成胆内胆汁继发细菌感染而引起炎症[1]。合理的经验性抗生素使用对控制感染,争取最佳手术时机,减少术后继发感染都十分重要,同时亦是提高治愈率的重要措施之一。随着抗生素的广泛应用,胆道感染中的病原微生物及其对抗菌药物的敏感性发生了变迁[2]。作者对本院2002年4月～2009年6月期间254例胆道感染住院患者的胆汁培养结果和药敏情况,旨在为临床合理选择抗生素提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

254例患者中男114例,女140例,年龄38～91岁,平均59.4岁。胆道感染的诊断依据[3]:①有发热、腹痛、右上腹压痛等症状;②B超或CT提示胆结石、胆囊壁水肿或胆总管扩张;③胆汁细菌培养阳性;④血白细胞计数升高。其中急性胆管炎114例,急性胆囊炎86例,均伴胆总管结石或胆囊结石,并经手术证实。

1.2 研究方法

①术中取胆汁标本进行细菌学鉴定和药敏试验;②菌株分离和培养按《全国临床检验操作规程》第3版进行操作;③药敏试验采用K-B纸片法,判断参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)标准[4]。

2 结 果

胆道感染254例共检出需氧菌 257株,其中革兰氏阴性菌203株,占79.0%,革兰氏阳性菌54株,占 21%。254例中有 73例混合感染,混合感染率为28.7%。胆汁感染的革兰氏阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌为最多,对氨基糖甙类抗生素敏感性较高(>75%),对喹诺酮类和头孢菌素抗生素中等敏感(40%～60%),对氨曲南、泰能等抗生素敏感性较低。胆汁感染的革兰氏阳性菌以粪肠球菌和海氏肠球菌最多,见表1、2,对喹诺酮类和氨基糖甙类较敏感(≥65%),对青霉素类抗生素中度敏感(44%～60%)。

表1 革兰阴性菌对常用抗生素耐药率(%)

表2 革兰阳性菌对常用抗生素耐药率(%)

3 讨 论

由于胆道与肠道是相通的,一般引起胆道感染的细菌主要来源于肠道细菌的逆行,故引起胆道感染的病原菌种类与肠道细菌的基本一致。本组资料中引起胆道感染的细菌主要是革兰阴性菌占79.0%,革兰阳性菌占21.0%。主要菌属为大肠埃希菌34.6%、克雷伯菌属16.0%、粪肠球菌属13.2%、铜绿假单胞菌属8.7%、不动杆菌属6.6%等。近年来报道[5-6],胆道感染中大肠埃希菌最多、肠球菌属比例明显增多,与之类似。葡萄球菌属中2株金黄色葡萄球菌,另3株为凝固酶阴性葡萄球菌,较之以往所报道葡萄球菌属中主要为金黄色葡萄球菌明显不同[2]。本组共培养出257株病原菌共计14个菌属 43个菌种,对比所报道的9个菌属32个菌种有明显的变化和增加[7],说明近几年来胆道感染的病原菌谱构成在不断地变迁和增加,这种变化势必导致抗生素选择的变迁。

胆道感染致病主要革兰阴性杆菌对常用抗生素药敏分析发现,细菌的多重耐药严重。革兰阴性菌对所检测的12种抗菌素除氨曲南、亚胺培南、泰能等表现较好的体外敏感性,对其余的耐药率均在30.0%以上,说明引起胆道感染的革兰阴性菌对临床常用的抗菌素存在多重耐药。革兰阳性菌对常用抗生素敏感性相对不是很突出,但对青霉素、环丙沙星、庆大霉素等的耐药率均在40.0%以上,同样存在多重耐药。根据上述结果结合文献复习,作者认为对胆道轻度感染者可选用喹诺酮类抗生素或氨基糖甙类抗生素联合应用抗厌氧菌的甲硝唑;对胆道中重度感染者可选用氨基糖甙类抗生素与头孢菌素类抗生素联合甲硝唑三联用药,必要时可硫霉素类抗生素和万古霉素及甲硝唑联合应用以治疗上述三联用药效果不佳的胆道感染的重危患者,对这类重危患者,在有效引流胆道的前提下,抗生素的选用最主要是根据胆汁培养的药敏结果。头孢拉啶对胆道感染的细菌敏感性低可能与术前应用该类抗生素或胆道感染的细菌耐药增加有关,至于与何者有关有待进一步的研究。

本组未做厌氧菌培养,文献[8-9]报道胆道感染中厌氧菌阳性率的高低差异很大,且厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,故临床常将其与头孢唑啉、头孢曲松等头孢菌素类抗生素联合应用以防治胆道感染。

胆道感染时合理选用抗生素对于控制感染是极为重要的。革兰阴性杆菌的产超广谱β-内酰胺酶菌株日益增多,应引起临床医生的高度注意。另外,革兰阳性菌中的肠球菌、葡萄球菌的耐药情况也不容忽视[10]。作者也不能完全拘泥于细菌培养和药敏结果。如果经验性用药治疗临床效果很好,不应轻易放弃原有治疗方案,可以在严密的观察下继续用原治疗方案治疗,经验表明这多半会取得理想的效果。应用抗生素的原则是不变的,而临床上患者的病情是千变万化的,作者不能以不变应万变 ,教条、机械地照搬原则,不顾临床具体情况[11]。

总之,由于广谱抗生素的广泛使用,使胆道感染菌群不断变迁及耐药菌株大量增加,胆道感染的菌株变得因地因时因人而异,胆道感染患者的治疗最好根据细菌培养和药敏试验的结果,有针对性的选择抗生素。

[1]林君荣.95份胆汁细菌培养与药敏分析[J].淮海医药,2007,25(1):72.

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[11]梁力建,郑惊雷.胆道感染的抗生素选择与合理应用[J].中国现代普通外科进展,2007,10(2):117.