腹腔镜手术治疗异位妊娠患者74例的临床观察

吴 璇 洪 梅 曾 艳

广东省深圳市龙岗区人民医院妇产科（518172）

异位妊娠是常见的妇产科急腹症，系指受精卵着床于子宫腔以外的妊娠。近年来，其发病率有递增的趋势。传统的治疗异位妊娠的方法主要是行开腹手术。随着人们对手术要求的提高和术后生活的改善，近年来腹腔镜手术由于创伤小、恢复快、住院时间短等显著优势，受到广大患者的欢迎[1]。为了探讨腹腔镜手术对异位妊娠患者的疗效影响，我们对74例异位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2009年11月深圳市龙岗区人民医院妇产科共接收异位妊娠患者74例。最大年龄44岁，最小年龄18岁，平均28.6岁。未产妇21例，经产妇53例。既往病史：盆腔炎史41例，不孕症史4例，结扎史4例，停经史35例，腹腔手术史9例（剖宫产4例，卵巢畸胎瘤剔除2例，阑尾切除3例），阴道不规则出血史46例。临床表现：B超包块41例，腹痛33例，阴道后穹窿穿刺不凝血52例，其中大部分患者可在阴道左侧或右侧见到直径均＜4cm的妊娠囊结构或混合性包块，患者入院均经阴道B超排除宫内妊娠，并按照入院顺序随机分为实验组和对照组。其中实验组39例，对照组35例，两组患者在年龄、分娩史、妊娠部位、临床表现等方面均无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 开腹手术

对照组行采用硬膜外麻醉，下腹正中纵切口5～8cm，进入腹腔，行常规开腹保守性手术，卵巢胚胎剔除术，输卵管部分切除术或输卵管切除术。

1.2.2 腹腔镜手术

实验组行腹腔镜手术，行腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，在心电监护下进行。术前常规留置尿管，备齐消毒铺巾，腹腔镜和手术器械，患者取平卧位，头低臂高20～30°，规消毒腹部取脐下缘作10mm长半月形切口，建立气腹，压力维持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa），充气后置入套管及腹腔镜，探查盆腔和腹腔情况，另在两侧下腹相当于阑尾切口处行第2、3穿刺点，分别置人5和10mm 套管入腹，置入手术器械。腹腔镜下估算盆腔积血量，确定输卵管伞端有无活动性出血，以及妊娠部位有无破裂。根据患者输卵管破坏程度及有无生育要求决定手术方式：输卵管切除术、输卵管部分切除术、输卵管妊娠物挤出术、对侧输卵管结扎术、粘连松解术、对侧输卵管造口术、卵巢畸胎瘤剔除术等。然后用无损伤钳暂时夹闭切口处或伞部，取用10mL 0.9%氯化钠稀释的甲氨蝶呤20mg注射液，经腹壁注入患侧输卵管管腔。术后取下腹腔镜器械，排净二氧化碳气体，检查局部无活动性出血，生理盐水冲洗盆腔，置甲硝唑防止感染和粘连，一般术后6h可拔去尿管，进食半流质食物。

2 结 果

两组患者均手术成功，其中输卵管切除术11例，输卵管部分切除术17例，输卵管妊娠物挤出术28例，对侧输卵管结扎术2例，粘连松解术3例，对侧输卵管造口术9例，卵巢畸胎瘤剔除术4例。实验组在住院时间、肠蠕动恢复时间、出血量、术后镇痛等方面均显著优于对照组（P＜0.05），两组对照比较如表1所示。

3 讨 论

近年来由于性伙伴的增多，性行为的提前，生育前流产机会的增加，生育年龄的推迟等因素，异位妊娠发病率呈逐步上升趋势，美国异位妊娠发病率近20年来由0.83%增加到1.11%，国内部分大医院报道为2%～2.3%[2]。传统的异位妊娠手术由经腹入路，腹壁切口大，手术视野暴露清楚，对手术器械要求不高，因此更易操作。但由于其创伤大、恢复慢、瘢痕较大[3]，越来越多的患者，特别是年轻患者不愿接受，因此腹腔镜手术受到越来越多的患者的欢迎。

输卵管及卵巢在腹腔内呈半游离状态，此特点非常有利于腹腔镜手术治疗，腹腔镜手术兼有诊断和治疗的双重优势，特别是可以使临床症状不典型或早期输卵管妊娠患者患者能够在流产早期或输卵管破裂前得到确诊。腹腔镜下照明良好，视野开阔，清晰度高，无需开关腹及冲洗盆腔，便于操作，可在短时间内完成探查和止血，对腹盆腔脏器干扰小，术后脏器粘连和胃肠道反应减少[4]。通过气腹腹内压的形成，可阻止或减少内出血或休克加深，术后无明显腹部伤口牵扯痛，患者恢复加快。在实际操作中，具体的处理方法也很重要，如妊娠包块位于峡部者，用剪刀在包块近子宫侧纵行切开，用无齿抓钳取出凝血块及妊娠物并冲洗切口，不缝合切口，切缘处出血者用P-K刀略微电凝；对于输卯管未破裂，妊娠包块位于伞部者，用无齿抓钳自输卵管包块近端开始向远端交替挤压，排出妊娠物及凝血块。

表1 两组患者疗效统计

但是，单纯的腹腔镜清除术容易使深入肌层不易完全清除或输卵管内的滋养细胞残留，术后血β-HCG下降效果不明显，形成持续性异位妊娠[5]。甲氨蝶呤能抑制四氢叶酸生成，使滋养细胞分裂和受阻增生，并进一步导致其凋亡。但是单纯的药物治疗可能因为输卵管内死亡的胚胎组织机化造成输卵管阻塞和粘连，减少受孕机会，此外还需要患者具有一定的适应性。因此深圳市龙岗区人民医院妇产科结合腹腔镜手术和甲氨蝶呤注射药物支持，从而最大程度的保证疗效。从我们的临床数据观察来看，实验组39例患者均顺利完成手术，且术后恢复良好，对手术满意率高，因此我们认为腹腔镜下手术结合药物治疗，可以提高患者的生活的质量，减少后遗症，改善预后，是值得在临床上应用和推广的治疗方法。

[1] 冷金花,郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J] .中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4)：204.

[2] 乐杰.妇产科学[M] .北京：人民卫生出版社,2004：110.

[3] 罗丽莉,左绪磊.异位妊娠大出血的腹腔镜手术处理[J] .中国内镜杂志,2001,7(3)：50-51.

[4] 张建芳.应用腹腔镜技术治疗异位妊娠148例临床体会[J] .临床军医杂志,2008,36(4)：511.

[5] 李艳.腹腔镜手术治疗异位妊娠104例临床分析[J] .腹腔镜外科杂志,2007,12(5)：411-412.