双水平正压通气在急性左心衰竭中的疗效观察

王少芳

（江苏省靖江市妇幼保健所内儿科，江苏靖江 214500）

急性左心衰竭是心血管疾病最常见的危、急、重症之一，起病急、发展快，若抢救不及时，可迅速发展为心源性休克，死亡率高[1]。在急性心源性肺水肿时，对患者呼吸功能的支持极其重要。为提高氧合，有时必须使用高浓度氧，以提高肺泡-毛细血管氧浓度梯度。近来发现，无创正压通气用于急性左心衰竭合并的呼吸功能不全，可有效改善患者的呼吸功能，提高心力衰竭的抢救成功率，减少住院天数，降低气管插管机械通气的几率。我科于2007年1月～2008年11月对46例急性左心衰竭患者在常规使用强心、利尿及扩血管药物治疗的基础上，早期采用BiPAP呼吸机无创通气治疗，疗效显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2007年1月～2008年11月46例急性左心衰竭患者，其中，男 28例，女 18例；年龄 60～73岁，平均（65.0±1.2）岁；急性心肌梗死8例，缺血性心肌病12例，扩张性心肌病16例，高血压性心脏病10例。全部病例均符合急性左心衰竭诊断标准[2]。

1.2 方法

在常规治疗如面罩吸氧，氧浓度为40%～50%，药物治疗包括西地兰强心、速尿利尿、硝酸甘油扩血管、吗啡镇静等基础上，采用美国伟康公司生产的BiPAPS/T～30型呼吸机，配有湿化器，通气模式采用S/T，双向正压通气，吸气压力（I PAP）12～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压力（EPAP）4～8 cm H2O，氧流量5～10 L/min，依据血气分析结果调整呼吸机参数，通气时间依病情而定。

1.3 观察指标

对心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉血压（MBP）、血氧饱和度（SaO2）监测，并于治疗前、治疗后 2、12、24 h 行动脉血气分析及血脑钠肽（BNP）测定，彩色多普勒记录左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左房内径（LVD）。

1.4 疗效判断标准

治疗后患者呼吸困难症状改善、发绀消失伴尿量增加，肺部啰音减少[3]。以下情况视为治疗失败：①24 h内死亡；②24 h内病情持续不缓解或恶化，达到气管插管标准；③患者不能耐受无创通气治疗2 h，改为高浓度吸氧或气管插管。

1.5 统计学分析

2 结果

患者治疗中经约2 h无创正压通气治疗后，心率减慢，肺部湿啰音明显减少，临床症状明显缓解。HR、RR较通气前明显减慢（P＜0.01），MBP 下降（P＜0.01）；动脉血气分析各项指标明显改善，PaO2上升，PaCO2下降，pH增升，BNP下降，提示治疗有效（P＜0.01）；2 h后复查心脏彩色多普勒示LVD缩小（P＜0.05），12 h 后 LVEF 改善、LVEDD 缩小（P＜0.05）。 耐受性均良好，无明显不良反应。见表1、2。

3 讨论

急性左心衰竭由于肺水肿导致机体缺氧可引起心率加快，心肌耗氧增加，会出现严重心律失常如室速、室颤。缺氧还可致外周血管收缩，血压增高，心脏后负荷加大。此外，缺氧、二氧化碳潴留可致呼吸性酸中毒加重，并可出现高血钾。故急性左心衰竭时迅速纠正低氧血症，不仅可降低患者的呼吸功能，逆转肺血管收缩和肺动脉高压，并通过提高氧含量，有效降低心脏做功，减轻心脏负荷。

现常用的无创正压通气呼吸机的通气方式为双水平正压通气（BiPAP），是压力支持通气（PSV）＋呼气末正压（PEEP），或是吸气相气道正压（IPAP）＋呼气相气道正压（EPAP）。IPAP提供吸气压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正机体缺氧；EPAP可增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压（PEEPi）作用，防止肺泡萎陷，改善肺弥散功能，促使血液中二氧化碳排出，防止二氧化碳潴留，防止呼吸衰竭。无创呼吸机正压机械通气时，能克服气道阻力及其他内源性呼气末正压，后者可引起肺泡充盈过度和气道闭合，因而无创呼吸机能使呼吸肌得到休息，减轻呼吸肌做功。因正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出，加压气流又可使气道内痰泡沫破碎，以利通气，因此无创正压通气较鼻导管吸氧可更迅速有效地提高血氧含量，缓解组织缺氧，改善呼吸困难。无创正压通气可减少患者呼吸肌做功，增加肺泡内压，使肺泡内渗出减少，改善肺氧合功能，同时减少静脉血回流，使左心前负荷减轻，从而缓解心力衰竭症状。BeUone等[4]研究发现 BiPAP和CPAP治疗30 min时左室射血分数增加，功能性二尖瓣反流减小。以上说明NIPPV可使心脏前、后负荷降低，气体交换改善，动脉血氧分压升高，从而心肌缺血得到改善，心脏指数增加。耿庆山等[5]对充血性心衰急性发作的26例患者应用BiPAP治疗1～8 h后25例患者呼吸困难改善，PaO2和SaO2明显升高，治疗组总有效率为96%。

表1 治疗前后患者监测参数的变化（±s）Tab.1 Parameters change before and after treatment in the patients(±s)

表1 治疗前后患者监测参数的变化（±s）Tab.1 Parameters change before and after treatment in the patients(±s)

与治疗前比较，*P＜0.01

观察时间 HR（次/min） MBP（mm Hg）治疗前治疗后2 h治疗后12 h治疗后24 h 121.10±15.82 92.60±15.02*86.30±12.06*78.50±14.80*106.50±14.00 83.20±8.45*82.80±6.56*83.40±5.82*RR（次/min）34.30±5.72 28.50±4.08*23.80±4.62*22.70±3.64*PaO2（mm Hg）59.63±9.54 82.54±11.05*84.28±10.56*84.37±9.32*SaO2（%）86.24±6.20 95.60±5.82*96.58±4.67*97.67±3.50*pH 7.12±1.07 7.32±0.05*7.34±0.64*7.32±0.40*

表2 BNP及循环参数变化（±s）Tab.2 Change of BNP and circulatory parameters(±s)

表2 BNP及循环参数变化（±s）Tab.2 Change of BNP and circulatory parameters(±s)

与治疗前比较，△P＜0.05，*P＜0.01

观察时间 BNP（pg/ml）680.50±110.60 520.34±96.40*436.80±84.40*治疗前治疗后2 h治疗后12 h LVEF（%）38.20±6.40 37.40±5.80 42.52±5.64△LVEDD（cm）6.40±5.80 6.30±5.60 5.60±4.80△LVD（cm）46.20±5.20 43.52±4.60△41.62±4.28*

笔者应用BiPAP治疗急性左心衰竭时认为，在应用过程中需加强患者呼吸道的管理，注意气道的湿化、分泌物的及时清除，以保持气道通畅。气道干燥不仅会损伤上呼吸道黏膜，而且引起患者严重不适感；若分泌物过多不能及时有效地清除，会严重影响通气疗效，必要时还要气管插管。在参数设置中，应密切观察患者有无不良反应及生命体征、循环参数的变化，适当吸气压力水平和呼气末正压水平直至患者耐受。

双水平正压通气具有创伤小，操作简便，不影响患者正常进食、言语、排痰功能，保持了上气道温湿化功能[6-7]，易于护理及被患者和家属接受，呼吸机相关性肺炎发生少，具有费用低及疗效确切等优点，已受到广泛重视。在急性左心衰竭的抢救中可改善心功能，减轻肺水肿，迅速提高动脉血氧含量。故早期合理应用面罩机械通气是抢救急性左心衰竭的一种快速、安全、有效的方法。

[1]陈林祥,梁伯进,谭文锋.现代老年心脏病学[M].长沙∶湖南科学技术出版社,2006∶1991-2008.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].11 版.北京∶人民卫生出版社,2001∶1241-1242.

[3]Mehta S,Hill NS.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(3)∶540-577.

[4]BeUoneA,BarbieriA,RicciC,etal.Acuteeffectsofnon-invasiveventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J].Intensive Care Med,2002,28(9)∶1348-1350.

[5]耿庆山,吴岩.鼻面罩双水平压力支持呼吸机在老年急性心源性肺水肿的临床应用[J].岭南心血管病杂志,2005,11(2)∶110-112.

[6]朱蕾.急性心源性肺水肿的机械通气治疗[J].心脑血管病防治,2007,7(8)∶219-221.

[7]高兴尧,史安.无创机械通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭19例疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(5)∶45-46.