2009年徐州市基本公共卫生服务项目实施效果分析*

郝玉刚 肖 力 连 洁 郭成杰 陈昌峰 张洪永

基本卫生服务的概念最早源于Winslow于1952年提出的改善健康的5大公共卫生干预措施[1]。近年来，徐州市结合当地实际，开展了基本公共卫生服务逐步均等化创新探索。2009年，当地政府出台了《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，按人均15元标准在全市全面实施9大类22项基本公共卫生服务项目。随着医药卫生体制改革工作的不断深入，对基本公共卫生服务项目实施效果进行评估十分必要。

1 资料与方法

1.1 对象

徐州市基本公共卫生服务项目政策制定机构、实施机构、基本公共卫生服务提供者和使用者。

1.2 资料来源

各级政府、行政部门文件，项目管理部门和医疗卫生单位资料，项目年度报表，传染病及突发公共卫生事件、慢性非传染病、结核病、艾滋病、疟疾、妇幼管理等年度报表。

1.3 方法

收集全市实施基本公共卫生服务项目相关资料，采用定性研究与定量研究的方法，对全市实施基本公共卫生服务项目的效果进行分析评估研究。

2 结果

2.1 实施条件

建立覆盖全民的基本公共卫生服务需要一些基本前提条件，其中经济发展水平是基础，徐州市2008年全年生产总值超2000亿，人均GDP3000多美元。徐州市2009年基本公共卫生服务项目主要按人均15元标准，由省、市、县三级财政共同负担的方式进行筹资，共筹资12775.8万元,实行以筹定支，采用购买服务的方式，划拨至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）。

徐州市根据省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》[2]，制定下发了九大类22项工作内容[3]；还专门制定加强项目专项资金专账管理文件，要求各地基层医疗卫生服务机构及预防保健部门，统一建立项目资金财务支出专账和财务支出辅助台帐。对所接收的项目专项补助资金，统一在“财政补助收入”总账科目下，分工作经费、劳务费、设备购置费3个科目进行核算。

2.2 项目效果

2.2.1 居民健康档案建立情况,见表1。

表1显示:2009年徐州市60岁以上老年人建档率，城市地区、农村地区分别为46.62%和59.44%，农村地区达≥50%的政策目标，城市地区未达≥80%政策目标； 2009年徐州市健康档案计算机动态管理率，城市地区、农村地区健康档案计算机动态管理率分别为93.43%和89.21%，均超≥80%的政策目标。

表1 徐州市2009年居民健康档案建立情况

2.2.2 徐州市2009年传染病防治情况,见表2。

表2显示：2009年徐州市突发公共卫生事件和传染病登记报告及时率，城市地区、农村地区均为100%，并能协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导病家落实消毒预防等措施；徐州各地能够结合当地人群特点，积极开展结核病、艾滋病等重点传染病防治的健康知识宣传，并在专业机构指导下开展咨询服务,但工作开展不充分；各地基层卫生单位配合专业机构对辖区内的非住院结核病人、艾滋病病人、疟疾病人进行规范化治疗管理，做到送药到手、看服到口，做好治疗记录；各地基层卫生单位积极协助专业公共卫生机构对辖区内食品安全、生活饮用水安全、职业卫生及公共场所卫生进行监督，收集并报告食品安全、生活饮用水安全等相关信息。

2.3 徐州市2009年慢性病管理情况,见表3。

表3显示：2009年徐州各地对确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群积极开展登记和随访管理；高血压患者的规范化管理率，城市地区和农村地区分别为86.01%和90.23%；糖尿病患者的规范化管理率，城市地区和农村地区分别为90.34%和88.09%；

2.4 徐州市2009年9大项基本公共卫生服务项目政策目标完成情况,见表4。

表4显示：9大类22项基本公共卫生服务内容完成情况与政策目标比较后,结合项目考核标准，工作效果经加权计算后，城市地区和农村地区分别为77.46分和89.2分。

3 讨论

3.1 筹资情况

各级政府大力支持徐州市公共卫生服务工作，项目经费主要由省、市、县三级财政投入为主。这一筹资政策，与鲍勇等《中国城市社区卫生服务现状和可持续发展的策略》[4]中“公共卫生服务是社会公益性事业，政府应通过对公共卫生服务机构的投入来体现政府承担公共卫生服务的责任”的提法一致。徐州市通过对承担基本公共卫生服务机构进行绩效量化考核后，确定对其财政投入资金数量，这在一定程度上可以调动基层服务机构开展基本公共卫生服务的积极性，激励其不断提高服务质量，也为财政科学投入和经费合理分配提供标准和依据。通过1年的实施情况显示，筹资机制已经建立，经费使用规范，监管措施到位。

表2 徐州市2009年传染病防治情况

表3 徐州市2009年慢性病管理情况

3.2 基本公共卫生服务开展情况

3.2.1 基本公共卫生服务功能得到体现，逐渐呈现出基层医疗卫生机构服务的优势。分析结果显示：九大类22项服务项目内容中，健康档案动态管理、健康教育讲座、一类疫苗全程接种、强化接种、群体性

接种、疑似异常反应报告处理、传染病登记报告、疫点处理、传染病防治咨询服务、结核病治疗管理、艾滋病治疗管理、疟疾治疗管理、儿童保健手册建立、孕产妇保健手册建立、重性精神疾病病人登记管理工作开展相当充分，其开展率均超政策目标；新生儿访视、儿童系统管理、高危孕产妇管理、产后访视、高血压规范管理、糖尿病规范管理、门诊首诊测血压工作开展较充分，其开展率也都接近政策目标；而健康档案建立、宣传栏更新、健康知识入户宣传、老年保健、重性精神疾病病人治疗随访和康复指导相对较差，其开展率分别为56.93%、4.09次/年、33.08%、14.09%、83.91%，工作开展较政策目标有较大差距。

表4 徐州市2009年9大项基本公共卫生服务项目政策目标完成情况

3.2.2 基层医疗卫生单位的服务重要性日益明显，总体发展趋势良好。分析结果显示，基层医疗卫生单位在计划免疫、传染病管理、慢性病管理上，工作开展充分，成效也较显著。可以反映出基层卫生服务机构在广大居民的健康保健中发挥着越来越重要的作用，承担起了广大群众健康教育服务、疾病预防、保健服务、康复服务等职能。这也从一个侧面反映了居民对基本公共卫生服务有需求，基层卫生服务机构在公共卫生服务工作中具有潜在的发展空间。

3.2.3 城市地区基本公共卫生服务落后于农村地区。调查结果显示：城市地区和农村地区项目工作总体评分分别为77.46分和89.2分, 城市地区主要在居民健康档案建立、新生儿访视、产后访视、慢性病管理、重性精神疾病病人治疗管理等方面落后于农村地区。

3.3 存在问题

3.3.1 基层机构基础设施条件较差，工作开展不平衡，个别项目开展困难。由于基层卫生服务机构公共卫生业务用房不到位，服务设备缺乏[5]，无法满足项目工作开展的需要，项目工作的覆盖面存在不足，不能完全达到项目九个方面内容的整体要求[6]，部分地区存在较大差距。居民健康档案建档率偏低；慢性病人系统管理资料不完整，管理措施不到位；妇幼保健工作水平参差不齐，围产期保健、体弱儿筛查工作质量不高。

3.3.2 项目资金安排不足，拨付不及时。目前我国在财政体制构建中只明确中央和省级政府之间的转移支付制度，省和省级以下的转移支付制度则尚未完全建立，省、市级政府对县、乡政府的转移支付普遍不足，并在上级转移支付款的使用中偏重城市利益，存在事权下移、财权上收的情况，基层政府很难从中受益[7]，这就使得基层政府缺乏足够的财力提供当地公共服务。徐州市基本公共卫生服务筹资有明显的多层次性，主要由省、市、县多级提供，存在项目资金安排不足、拨付不及时、配套资金不到位，甚至个别地区存在挤占挪用的问题，在很大程度上挫伤了基层公共卫生工作者的积极性；同时，部分地区和单位在资金管理和使用环节存在较大问题，影响到基本公共卫生服务项目的长远发展。

3.3.3 公共卫生队伍人员素质相对偏低，服务水平不高。全市基层医疗卫生单位普遍存在防保人员和临床医护人员整体学历和业务素质不高、公共卫生服务人员数量不足和人员流动更换频繁、人员结构不合理、实践技能不全面、团队服务意识不强等问题，造成业务人员服务水平不高、机构服务功能不全的状况。

3.3.4 居民参与和配合程度不足。由于社会宣传力度不足，城乡居民尚不完全了解基本公共卫生服务项目的内容项目，不能完全参与和配合项目工作。

3.3.5 项目管理信息化程度不高。基本公共卫生服务工作目前尚未建立网络管理系统，居民健康档案格式与标准、慢性病管理系统尚未统一，各地、各单位担心目前建立的居民健康档案和慢性病管理资料与今后国家、省的要求不一致，造成重复劳动与无效劳动的问题。

徐州市基本公共卫生服务项目的实施与新医改政策以及各级政府要求一致,项目资金以各级政府财政投入为主，进一步体现了政府的公共卫生职责[8]；通过合理安排和使用基本公共卫生服务项目专项资金，明确了服务的购买方式，合理地解决了公共卫生与预防保健的补偿机制，极大地调动了基层防保人员的工作积极性，确保了公共卫生服务网络体系的正常运行；进一步明确了基层公共卫生的工作职责，解决了长期困惑基层防保人员 “干什么”、“怎么干”的问题，基本公共卫生服务不再是“模糊概念”；基本公共卫生服务项目实施效果显著，促进了基本公共卫生服务进一步普及，提高了基本医疗卫生服务可及性, 提高了全市人民健康水平；在指标体系、政策目标和项目报表等方面需要调整，项目制度建设、资金管理、督促考核方面仍需加强。通过效果分析，建议政府在以后实施基本公共卫生服务项目中，加强项目的考核和管理，充分发挥项目资金的使用效率，为广大群众提供安全、优质、高效、便捷的公共卫生服务。

[1]Winslow CE. Man and epidemics.Princeton, New Jersey, 1952:33-51.

[2]江苏省卫生厅、财政厅、计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见[R].南京, 2009.

[3]徐州市卫生局、市财政局、市计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见[R].徐州,2009.

[4]鲍勇,龚幼龙,顾杏元.中国城市社区卫生服务现状和可持续发展的策略[J].中国卫生经济,1999,18(10):24-27.

[5]郭爱民,王亚东,李春雨，等.全国社区卫生服务现状调查一采用秩和比法评价我国社区卫生服务站的服务功能[J].中国全科医学,2005,8(23):1918-1919.

[6]刘宝,胡善联,徐海霞.基本公共卫生服务均等化指标体系研究[J].中国卫生政策研究,2009,2(6):13-17.

[7]黄录惠,汤少梁.江苏省城乡基本公共卫生服务均等化的实证研究[J].医学信息,2010,23(3):1-2.

[8]斯贵强.社区卫生服务作为公共产品向社区居民提供 [J].中国病案,2010,11(6):62-63.