超声造影对肝癌射频微创治疗的应用价值

袁 惠，王 丹，牛锦东，邢豫宾

（昆明医学院第一附属医院超声科，云南 昆明 650032）

射频消融（RFA）治疗肝癌是目前临床上采用的一种非手术肿瘤微创治疗方法。RFA前确定肿瘤的部位、大小及血供，RFA后判定消融疗效至关重要。本文评价超声造影（CEUS）对肝癌射频消融治疗的价值，并与同期增强CT（CECT）结果进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年1月～2009年1月98例肝癌患者126个病灶在超声引导下行射频消融治疗，其中原发性肝癌51例60个病灶，转移性肝癌47例66个病灶，所有病灶RFA前及RFA后行超声造影检查，而51例69个病灶RFA中应用了超声造影引导消融。98例中男59例，女39例，年龄29～82岁，平均（51±11）岁；病灶最大 6.5cm×4.8cm，最小 1.0cm×0.9cm。

1.2 仪器与方法

超声仪器采用Acuson sequia 512彩色多普勒超声成像仪，4V1探头，配备对比脉冲系列成像技术（CPS）造影软件。射频仪采用Radionics公司生产的500KHz单极RF发生器，电极产品是带有冷循环系统的中空冷却射频针。CT为飞利浦MX8000螺旋CT。超声造影剂使用Sonovue，使用时加入5ml生理盐水配成混悬液，用量2.4ml，经患者肘静脉快速团注。CT造影剂使用碘海醇，通过高压注射器经肘静脉以3ml/s速度注射，剂量80～100ml。

射频治疗前行CEUS检查确定病灶的血供、范围及大小；常规超声显示为等回声、边界不清及小于1.0cm的病灶治疗时使用超声造影引导射频针消融；射频消融后10分钟行CEUS检查，以获得即刻的疗效判定。1月后行CEUS和CECT检查评价疗效。CECT以消融灶三期表现为低密度判定为完全消融，若消融灶局部动脉期呈高增强，门脉期及实质期消退为低密度，则判定为消融不全即有肿瘤残留。以CECT的判定结果为标准，CEUS也以消融灶三期无增强或动脉期局部增强，门脉期及延迟期消退判定为完全消融或消融不全。

1.3 统计分析

应用SPSS1.2统计学软件，计数资料的比较采用卡方检验。

2 结果

本组中51例患者69个病灶行超声造影引导射频治疗，其中31例39个病灶为小于1cm的微小肿瘤，20例为30个病灶常规超声显示为等回声，边界不清的病灶，超声造影引导射频电极针准确地置入病灶内进行消融（图1）。98例126个病灶射频消融后10分钟即刻行超声造影检查，79例92个病灶三期均未见增强，19例34个病灶动脉期周边部分增强，门脉期及实质期消退即局部有残留，又再次行RFA治疗。1月后CEUS检查判定89.7%（113/126）的病灶达到完全消融（图 2），10.3%(13/126)的病灶消融不全；CECT判定 88.9%（112/126）的病灶达到完全消融（图 3），11.1%（14/126）的病灶消融不全，两者比较差异无显著性，P＞0.01。

3 讨论

CEUS是目前最先进的超声检查新技术之一，代表了超声医学发展的方向。CEUS采用可进入组织微循环的造影剂和低机械指数连续成像方法，能够实时动态地观察肿瘤组织的血流灌注情况。CEUS利用造影剂与机体组织之间较大的声学阻抗的差异，人为地增大含有造影剂的血液与相邻组织之间的声学抗差，使获得的相关超声图像反差加大[1-2]，从而清楚地显示含造影剂的小血管信号及微血管灌注。不仅可以提供肝脏血流信息，而且可以增加肝占位病变与周围组织的影像对比度[3]。超声造影剂与CT造影剂不同，仅停留在血管内，不被特异的组织或细胞摄取，是真正的血池显像剂，理论上更能准确地反映组织的血流灌注状态，配合CPS成像技术，能连续、实时、动态地观测病变组织的血流灌注状态。而影像技术判定肝癌消融后是否存活的主要依据是检测组织有无血流灌注，超声造影新技术的应用，大大提高了肝脏血流灌注显像的敏感性，除用于肝脏局灶性病变的诊断与鉴别诊断外，也用于肝癌RFA的疗效评价[4]。

超声造影能够实时、动态地观察造影剂进入及流出肿块的全过程，实时不间断地显示病灶的增强特点，可捕捉到增强过程中的细节，因此对肿瘤各个时期的显示更清楚更准确，提高了对微小病灶及血管的检出率。CEUS在肝癌RFA前不仅可以准确地显示病灶的大小、范围及血供情况。而且可以在动脉期观察到滋养动脉流入肿瘤区，以便在治疗中有针对性地加强对该区域的治疗，以提高肿瘤的灭活率。CEUS对于微小肝癌，特别是等回声边界不清楚的小肝癌，在RFA中可准确地引导射频电极针放入病灶内进行消融，实时监控，提高了安全性和准确性，本组中69个病灶行超声造影引导RFA获得了很好的疗效。

目前CECT被认为是判定肝癌RFA的金标准[5]，其评价标准为平扫消融灶为低密度，增强后动脉期、门脉期及实质期无强化呈低密度为肿块完全毁损[6]，本组126个病灶消融术后1个月行CEUS和同期CECT检查，对肿瘤消融疗效的判定比较无明显差异，与Hoota等[7]的报道相同。然而CECT不能获得肿瘤消融术后即刻的疗效判断，只能在1个月后进行评价[8]，因为在消融组织周边有一条消融引起的的充血水肿带，CECT很难将充血带与残余肿瘤区分开，只有在消融1个月后充血带被吸收，CECT才能准确地对消融是否完全进行判断。而超声造影能实时、动态地观察组织器官的血流灌注，可以较客观地评价肿瘤治疗区域的血液循环状况，在肿瘤消融术后获得即刻的回馈信息，能区分消融术后肿瘤周边产生的充血水肿带或残留，两者动脉期均为高增强，实质期前者呈等增强，而后者消退呈低增强。因此CEUS可对肝癌RFA后即刻作出初步疗效判断，并指导对残留区域再次RFA。

CEUS能敏感地显示微小肝癌，定位准确，术中实时引导监测消融，安全性好，治疗后可获得即刻的疗效判定，判断RFA后肿瘤的灭活或存活，发现残癌后即时行RFA治疗。1月后随访、监测、评估疗效与增强CT无明显差异，因此超声造影不仅有助于对肝癌RFA适应症的选择和治疗方案的制定，而且是一种评价射频疗效的有效方法。CEUS与射频消融技术结合使用提高了射频治疗的效果，有较高的临床应用价值。

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