64层螺旋CT诊断下肢动脉闭塞性疾病的临床应用研究

张 林，田春梅，栾顺莲，刘泉源，范万峰，郭兰田

（滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603）

影像学检查是制定下肢动脉疾病外科治疗方案的重要依据。多层螺旋CT发展使四肢血管CT造影成为可能[1]，64层螺旋CT因其扫描速度更快，解剖覆盖面更广，对比剂效应更大，具有多种后处理功能，简便无创伤等优势，为肢体动脉疾病的影像学检查开辟了一条简单可靠的新途径。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2008年12月～2009年10月我院临床疑诊下肢动脉疾病病人63例，其中男55例，女8例，年龄25～83岁，平均54岁。全部病例均经过MSCTA检查，其中52例做DSA检查，11例行手术治疗并有术后病理。

1.2 检查方法

应用64层螺旋CT螺旋扫描，范围自肾上极至双足；应用大的扫描野；肘静脉注射欧乃派克（350mg/100ml），流率为3.5～4.0ml/s，流量为 90～100ml；延迟时间：SmartPrep 法，即腹主动脉阈值达到100HU即手动触发。造影剂总剂量根据扫描时间适当调整，基本原则是扫描时间长，应相应增加造影剂用量，但最多不超过2.5ml/kg体重。

图像后处理：不同的后处理技术对下肢病变的显示各有优势[2-3]。将原始数据传至GE ADW 4.3工作站，分别采用容积重建（VR）；曲面重建（CMPR）；多层面容积重建 （MPVR），主要为最大密度投影 （MIP）；并结合高级血管分析软件（AVA）进行分析。

1.3 图像分析

由资深放射科医师和血管外科医师共同分析图像，诊断意见有分歧时通过协商达成一致，观察指标如下。

1.3.1 图像质量评价

①下肢动脉及其主要分支显影清晰，管腔内及管壁情况观察清楚。②3D MIP辅以Remove Bone功能成像，股动脉的2级及部分3级分支能清晰显示。③3D VR成像，能清晰观察股动脉1级分支和其病变，能清晰显示管壁的钙化。

1.3.2 病变的观察与分析

①对MSCTA所显示的动脉进行分析，以明确病变部位、范围、形态。②评价血管的连续性、显影密度、管壁及管腔病变情况、清晰血管比例。③对下肢动脉病变分级：狭窄率＝［（狭窄之远端直径－最小残余直径）/狭窄之远端直径］×100%。包括正常动脉、轻度狭窄（狭窄小于50%）；中度狭窄（狭窄50%～70%）；重度狭窄（多灶性，狭窄大于70%）以及闭塞[4]。

1.4 资料分析与数据处理

以手术所见、术后病理及DSA对下肢动脉分析的结果及对病变节段血管的分级作为标准，统计MSCTA诊断准确率。分析讨论MSCTA、DSA对下肢动脉闭塞血管远端分支血管显示程度，MSCTA对下肢动脉闭塞性疾病临床诊断价值。

统计数据用SPSS13.0统计软件进行处理。配对计数资料的比较用McNemar检验，显著性水平为0.05。

2 结果

64层螺旋CT血管造影显示了所有检查动脉，其中动脉硬化性闭塞症51例（16例继发血栓形成），血栓闭塞性脉管炎6例，动脉栓塞4例，多发性大动脉炎并动脉硬化性闭塞症2例，共分析1067支节段血管（其中有434支节段血管有不同程度病变）。

2.1 图像质量

除血管严重狭窄及闭塞外，其它显影血管清晰自然，在MPVR及VR上有部分血管严重钙化影响管腔评价，需结合高级血管分析软件及CMPR分析。此外，部分股动脉的3级分支及以下分支显示不清。

2.2 下肢动脉病变所累及血管及其影像特征

MSCTA显示6例血栓闭塞性脉管炎病人累及动脉表现为：病变节段血管壁增厚，内膜粗糙增厚，受累中小动脉呈多节段狭窄或闭塞，未见钙化征象（图1，2）。

MSCTA显示51例动脉硬化性闭塞症病人累及动脉表现为：受累动脉见条形、片状钙化；血管壁内膜不均性增厚，可见粥样硬化斑块形成。受累动脉呈广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲（图1～3），其中16例病人受累血管内继发血栓形成，呈长条形软组织密度影，使管腔狭窄，甚至完全闭塞。一般闭塞动脉周围有大量侧支循环形成（图4～6）。

MSCTA显示4例动脉栓塞病人累及动脉表现为：病变部位多在动脉分叉处，对比剂在栓塞近端骤然中断，终止处在栓子近侧稍有充盈，形似圆顶状（图7～9）。

MSCTA显示2例多发性大动脉炎并动脉硬化性闭塞症病人累及动脉图像表现为：受累动脉局部血管腔呈不同程度的不规则狭窄，甚至完全闭塞。除以上动脉炎图像特征外，还有动脉硬化性闭塞症表现。

2.3 MSCTA对下肢动脉闭塞病变的诊断与DSA比较

与DSA相对比，MSCTA对显示主干血管的狭窄与闭塞，符合率达100%。对2级及其以上股动脉分支血管病变显示的阳性预测值为100%，阴性预测值为98.04%，灵敏度97.22%，特异度100%，符合率为98.84%（表1）。

表1 MSCTA对2级及其以上股动脉分支血管病变显示的预测值

63例下肢动脉闭塞病变的MSCTA分级：对于多节段、多种分级并存者，取最严重者作为分级标准。52例下肢动脉闭塞性病变病人同时做了DSA检查，共分析852支节段血管，MSCTA分级与DSA分级比较，总符合率为96.48%（822/852）。

2.4 MSCTA对下肢动脉闭塞病变的诊断与手术所见比较

11例手术病人术中所见与MSCTA术前诊断比较，其符合率为100%。

本组病例中共有血栓闭塞性脉管炎病人6例。MSCTA对病变血管闭塞程度分级与DSA比较（表2），有1节段血管MSCTA分为重度狭窄而DSA分级分为中度狭窄，总符合率为 93.75%（15/16）。

表2 MSCTA与DSA对血栓闭塞性脉管炎病人病变血管闭塞程度分级比较（n=16）

本组病例中共有51例动脉硬化性闭塞症 （16例合并血栓形成）病人。 MSCTA对病变血管闭塞程度分级与DSA比较，有7节段血管MSCTA分为重度狭窄而DSA分级分为中度狭窄；有10节段血管MSCTA分为中度狭窄而DSA分级分为轻度狭窄。总符合率为94.97%（321/338）（表3）。

表3 MSCTA与DSA对动脉硬化性闭塞症病人病变血管闭塞程度分级比较（n=338）

本组病例中有4例动脉栓塞病人。MSCTA对病变血管闭塞程度分级与手术所见比较，符合率100%（22/22）。本组病例中有多发性大动脉炎并动脉硬化性闭塞症2例。MSCTA对病变血管闭塞程度分级与DSA比较，符合率100%（5/5）。

3 讨论

3.1 64层螺旋CT血管造影对下肢动脉闭塞性疾病的临床应用价值

MSCTA可为血管外科医生提供血管的走行，闭塞程度，范围及侧支循环情况等，使他们更直观的了解病变，为临床医生制定行之有效的治疗方案提供可靠的依据。

3.2 下肢动脉疾病的影像学检查方法比较

DSA被认为诊断血管疾病的“金标准”，但其操作复杂，属有创性检查，与周围软组织对比差，无法对管壁结构进行评价。彩色多普勒超声检查一般被用作下肢动脉疾病的初步筛选检查方法，但是其检查时间较长，操作者的技术水平也影响检查结果，血管壁的广泛钙化使的这一检查方法受到限制[5]。常规MRA无需造影剂，但血管的狭窄及分叉部位由于血流旋涡易产生夸大效应。血管内有金属物存在时可干扰信号而影响诊断[6-7]，并且MRA检查耗时长。64层螺旋CT血管造影扫描速度快，操作简单、安全，易于被病人接受。空间分辨率及密度分辨率高，能从多方位，多角度观察受检血管[8]，但不能观察血流方向和时相，还存在一定的电离辐射，对显示细小血管不甚理想。

]

[1]Willmann JK,Wilderrauth S.Muhidetector-row CT angiography of upper-and lower-extremity peripheral arteries[J].Eur Radiol,2005,15(Suppl 4):D3-D9.

[2]Romano M,Amato B,Markabaoui K,et al.Multidetector row computed tomographic angiography of the abdominal aorta and lower limbs arteries.A new diagnostic tool in patients with peripheral arterial occlusive disease[J].Minerva Cardioangiol,2004,52(1):9-17.

[3]Ota H,Takase K,Igarashi K,et a1.MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:importance of reviewing cross-sectional images[J].AJR,2004,182(1):201-209.

[4]潘爱珍，甘毅，罗灿华，等.16排CT用于腹主动脉及下肢动脉阻塞性病变的成像研究 [J].中国医学影像技术，2004，20（6）：898-900.

[5]Willmann JK,Baumert B,Schertler T,et al.Aortoiliac and lower extremity arteries assessed with 16-detector row CT angiography:prospective comparison with digitalsubtraction angiography[J].Radiology,2005,236(3):1083-1093.

[6]Loewe C,Schoder M,Rand T,et al.Peripheral vascular occlusive disease:evaluation with contrast-enhanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 106 patients[J].AJR,2002,179:1013-1021.

[7]Winterer JT,Schaefer O,Uhrmeister P,et al.Contrast enhanced MR angiography in the assessment of relevant stenoses in occlusive disease of the pelvic and lower limb arteries:diagnostic value of a two-step examination protocol in comparison to conventional DSA[J].Eur J Radiology,2002,41:153-160.

[8]Ota H,Takase K,Igarashi K,et al.MDCT computed with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:importance of reviewing cross-sectional images[J].AJR,2004,182(1):201-209.