经阴道超声对颈项透明层增厚胎儿心脏异常的诊断价值

耿丹明，王 鸿，王玉新，涂学军，李慧忠

（南京军区福州总医院超声诊断科，福建 福州 350025）

颈项透明层（NT）增厚是孕早期常见的一种胎儿颈部异常，而先天性心脏异常是其最常见的原因[1]，但对孕11～14周胎儿的心脏畸形的检查存在一定困难。本研究应用经阴道超声（TVS）检查NT增厚胎儿的心脏结构，旨在探讨经阴道超声心动图检查在11～14孕周诊断NT增厚胎儿心脏异常的方法及其价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2007年3月～2009年6月在我院胎儿心脏中心检查的66例11～14周有胎儿NT增厚的孕妇进行了经阴道超声心动图检查，并与胎儿引产结果及出生后超声心动图对照。孕妇年龄21～42岁，平均27.4岁，孕龄11～14周。

1.2 仪器与方法

使用美国ACUSON Sequia-512电脑超声仪，应用胎儿保护装置，设置脉冲彩色多普勒发射频率<100Watter/cm2。TVS扫查使用探头频率5.0～8MHz，最大深度8cm，最大角度195°。

方法：将经阴道探头置于后穹窿处，对胎儿进行多角度扫查，先于胎儿胸部横切，显示四腔心切面，然后分别向胎儿右肩和左肩做一定角度的倾斜，直至显示左、右心室流出道切面。运用多普勒检测胎儿，测量胎心率、律；测量胎儿外周血流：脐动脉（UA）、静脉导管（DV）的搏动指数（PI），胎儿心内血流参数及瓣膜反流情况。所有资料均使用PACS系统保存或光盘回放进行分析。对所有胎儿进行动态追踪，于孕18～20周复查胎儿超声心动图，对引产病例进行尸检。对活产胎儿，于产后复查超声心动图。

1.3 统计学处理

数据处理用SPSS13.0统计软件，两种切面的显示率比较采用四格表资料的Fisher确切概率法统计，P<0.05被认为差异有统计学显著性，得出结论。

2 结果

TVS检查66例中，胎儿心脏各切面显示率达到85%以上，其中四腔心切面显示率高于右室流出道切面（表1）。

表1 经阴道检查66例孕11～14周胎儿心脏四腔心、心室流出切面显示率

共发现胎儿心脏畸形4例，其中2例心内膜垫缺损、1例单心室、1例孕13周检查为大室间隔缺损，18孕周复查为法乐氏四联症，其中合并胎儿其他系统畸形2例，见表2。4例均于孕18周行羊水穿刺染色体检查，检出21-三倍体1例。

表2 经阴道超声心动图检出孕11～14周NT增厚胎儿畸形情况

多普勒示胎儿三尖瓣反流9例，静脉导管反向血流3例。

随访3例病理结果均与超声检查相符，1例法乐四联症出生后复查超声心动图证实。

所有病例均未出现流产等任何并发症。

3 讨论

NT增厚是早孕胎儿常见的胎儿颈部异常。Hyett等发现NT增厚，胎儿心脏及大血管畸形发生率增高[2]。但以往经腹部的胎儿心脏检查做出心脏畸形诊断通常要在孕18周以后。远远不能满足临床的需要。如何能早期查出心脏异常的胎儿，尽早拟定进一步检查方法和妊娠处理方案，避免心脏严重畸形胎儿的出生，是胎儿心脏产前诊断面临的紧迫问题。

TVS虽然是产科超声常用的技术，但在胎儿结构分析中应用较少[3]。目前国际上把胎儿结构异常的早期超声检查孕周定为孕11～14周[4]，因为此时的胎儿已经生长到一定大小，此时其大部分器官已分化形成，其结构已能被高分辩力的超声仪器分辨。且胎儿心脏从最早期的原始心管到形成有四个心腔两条大血管这一过程，孕11周时已完成[5]。而孕11～14周胎儿基本上位于盆腔内，有可能使用高分辨率的TVS检查，这也使经阴道观察胎儿心脏成为可能。1989年Rottem等[6]首次报道了经阴道超声在早孕诊断胎儿畸形，之后许多学者进行了这方面的研究，大多是在胎儿神经系统和腹壁严重畸形及颈部淋巴水囊瘤等方面[3]，而对胎儿心脏结构的研究相对较少，早孕胎儿心脏畸形诊断仍然是超声检查的一个难点。

本研究观察最易获得的四腔心切面，及左、右心室流出道切面。以往的研究显示四腔心切面可检出73.24%的胎儿心脏畸形[7]，而加上左、右心室流出道切面可明显提高胎儿心脏畸形的检查率[8]。本组66例颈项透明层增厚的胎儿TVS对四腔心及左、右心室流出道的显示率达85%以上。其中四腔心切面显示率最高。共发现胎儿心脏畸形4例。随访结果均与超声检查相符。经阴道超声心动图由于探头频率高，且不受腹部气体及其他干扰，可显示孕11～14周绝大部分胎儿的四腔心切面及大部分的胎儿左右心室流出道切面。可以排除胎儿大部分的心脏畸形，尤其对胎儿心内的严重畸形（如单心房、单心室、完全性房室隔缺损等）基本可以做出明确诊断，相对经腹部扫描提早了3-4周的时间。从而可以指导临床做早期处理，大大减轻了孕妇的痛苦和家庭的负担。

经阴道超声心动图由于受扫描角度及胎儿体位的限制，在孕早期胎儿心脏检查的主要切面中，对右心室流出道及大动脉弓切面的显示率相对较低，本研究中1例13周诊断为大室间隔缺损，而18周复查诊断为法乐四联症的病例，就是在其孕13周检查时就无法显示大血管短轴切面，未能显示肺动脉切面，无法对心脏畸形做出全面的诊断。

综上所述，经阴道超声心动图可以与胎儿NT检查同时进行，能清晰显示11～14周胎儿心脏的大部分结构，使NT增厚胎儿心脏畸形的检出时间提前，因此对早期诊断NT增厚胎儿心脏异常有重要的应用价值。

]

[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004.567.

[2]Heytt JA,Noble PL,Snijders RJM,et al.Fetal heart rate in trisomy 21 and other chromosomal abnormalities at 10～14 weeks of gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1996,7:239-244.

[3]王慧芳，余志红，罗奕伦，等.经阴道超声对11～14孕周胎儿结构异常的诊断价值 [J].中国医学影像技术，2004，20（19）：1585-1587.

[4]Nicolaides KH.The 11～13+6weeks scan[J].Fetal Med Foundation,2004,71-88.

[5]严英榴.胎儿结构异常的早孕期超声筛查[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，24（2）：102-106.

[6]Rottem S,Bronehthli M,Tbaler T,et al.First trimester transvaginal sonographic diagnosis of Fetal anomalieg[J].Lancet,1989,1(8635):444-445.

[7]姚远，李胜利，刘菊玲，等.四腔心切面在产前超声诊断先天性心脏畸形中的作用[J].中国妇幼保健，2005，26，1621-1622.

[8]李胜利，欧阳淑媛，陈倧瑛，等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形[J].中华超声影像学杂志，2005，14（8）：594-596.