多层螺旋CT在临床胃癌诊断中的应用价值

孙仁华

胃癌是消化道疾病中最常见的恶性肿瘤之一，以往其诊断主要依赖于胃肠钡餐和胃镜检查，两者各有优缺点，可相互补充。传统的普通CT的应用虽然拓展了对胃癌的诊断领域，但其准确性仍不高，随着这几年多层螺旋CT机(MSCT)的出现应用，其扫描速度快，图像质量高，并有先进的二维多平面重建（MPR），3D 重建，表面遮盖重建（SSD）、CT 仿真胃镜（CTVG）等重建技术，大大提高了对胃癌的诊断术前分期和评估。本文旨在探讨MSCT在这一领域中的应用价值并在临床中推广应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组15例，男8例，女7例；年龄40～67岁，平均53.5岁。所有患者均经胃镜活检病理证实，10例患者手术治疗，另5例患者非手术治疗。

1.2 检查方法 采用GE公司生产的Lightspeed 16层螺旋CT机，GE图像后处理工作站4.2。检查前患者空腹12 h以上，扫描前10～15 min肌肉注射山莨菪碱10～20 mg。饮温开水或 1.5%～2%泛影葡胺 500～1000 ml。 扫描参数：120 kV，240 mA，层厚 5 mm，床速 7.5 mm/s，重建层厚 1.25 mm，重建间隔1.0 mm，扫描范围以膈顶为基线，沿Z轴方向包括胃的全长。常规行仰卧位扫描，其中9例行平扫及三期动态增强扫描。对比剂采用碘海醇300 mgI/ml，高压注射器经肘静脉快速注射，注射速率3 ml/s，动脉期注药后25～30 s，静脉期注射药物后 60～70 s，平衡期 3～4 min，开始扫描。

1.3 图像评价 由两位有经验的放射科医师利用工作站进行MPR、SSD、CTVG重建，其中9例患者同时CT强化扫描，并进行最大密度投影（MIP）显示肿瘤及病变周围的血管，结合轴位图像和重建图像进行CT诊断和术前评估。

图 1 胃小弯局限性胃壁增厚，并向腔内突出

图 2 胃壁外侵犯

图 3 胃壁广泛增厚

2 结果

15例患者均为中晚期胃癌。其中，低分化腺癌4例，中分化腺癌8例，高分化腺癌3例。15例患者MSCT诊断部位与胃镜检查基本一致。胃窦部10例，胃体部2例，胃底贲门部3例。胃腔内肿块4例，局限胃壁增厚（5～10 mm）6例，广泛胃壁增厚2例，龛影3例，胃外侵犯5例，表现为胃壁结构消失，胃轮廓不规整，浆膜层模糊或脂肪层消失，胃壁与周围结构不清。4例胃周淋巴结>10 mm。其中7例手术结果与CT检查对照显示肿瘤位置、侵犯范围基本一致，3例患者CT评估侵犯范围不足，与周围结构局限粘连，转移淋巴结<5 mm。见图 1～3。

3 讨论

胃癌的传统诊断方法为胃肠钡餐及胃镜检查，但这两种方法只能显示胃黏膜表面病变，不能提供肿瘤侵犯胃壁的厚度、向胃外侵犯范围及腹腔脏器转移的情况，而这些信息对制定合理治疗方案，评估预后非常重要。以往，临床工作中缺乏一个可靠的检查评价方法。CT检查主要是通过观察胃腔大小、胃壁的厚度、周围组织脏器是否受侵以及有无淋巴结转移、远处转移等征象，为临床确定治疗方案提供准确的影像学资料。据文献报道胃肿瘤的患者做CT检查者仅为15%，因此在临床工作中推广胃癌治疗前的螺旋CT的常规检查大有益处。有报道表明，多层面螺旋CT三期增强扫描可以显示胃壁多层结构，显示率为66.7%，远高于普通螺旋CT。胃壁的多层结构，以动脉期及静脉期显示明显，平衡期胃壁强化趋向均匀，多层结构消失。胃壁多层结构的显示利于准确判断胃癌的分期。本组9例增强扫描均可以不同程度显示胃多层结构，可显示黏膜层、肌层和浆膜层，为治疗前和术前分期提供一定帮助。文献报道三期增强扫描对进展期胃癌螺旋CT分期的准确性为82%。胃癌三期增强扫描能较准确判断邻近器官组织受侵情况，肿瘤侵犯周围脏器是不宜手术的标志之一。淋巴结转移是胃癌转移的主要途径，对于淋巴结阈值的选择过高或者过低，都有可能直接影响到对病灶的评估结果，阈值以下的淋巴结可能出现转移，而阈值以上的淋巴结也可能只是炎症反应增生而无转移。据报道螺旋CT淋巴结检出的敏感性为56%。本组以淋巴结直径>10 mm作为诊断转移的标准，其敏感性为50%，其中3例术后病理显示转移淋巴结直径<5 mm。<5 mm的淋巴结转移CT诊断较困难，显示淋巴结与层面、重建间隔、图像窗位窗宽有一定关系。同时应综合应用2D、3D图像，尤其是MPR进行重建，结合淋巴结的形态、密度、大小、部位可以作出准确的评估。本组15例患者中，淋巴结>10 mm有4例，术后病理证实为淋巴结转移，3例淋巴结<5 mm漏诊,有2例肝脏出现转移灶，1例肺转移灶，1例肝脏肺内同时出现转移灶。

图像后处理技术在胃癌诊断有重要的作用。本组15例分别采用SSD、MPR、MIP、CTVG技术进行影像重建，尤其是MPR技术可以获得任意角度二维重建影像，能较准确显示胃肿瘤的部位和范围，可以从多方位进行观察，可直观显示胃壁厚度，肿瘤的腔外部分以及腔内外部分的关系，对邻近结构的侵犯等三维重建不易显示的信息。但局限性与周围结构的粘连判断有一定困难。胃表面遮盖显示（SSD）只选择空气的CT值为成像阈值，而大于或小于此阈值均去除，以此产生胃壁内表面影像，其图像与传统钡餐的单对比剂造影像类似，但该技术是在扩张的胃腔内形成气体与软组织对比，密度差优于单对比造影形成的钡剂与软组织的对比，故SSD影像可使正常或异常结构的边缘变得清晰，缺点是会造成某些细小结构的丢失。CTVG则是采用透视法体积再现（volume rendering）方式，并采用飞越（fiy-through）法显示技术展示肿瘤的胃内形态效果与胃镜图像类似。因此，可更直观地发现及从任意方向观察病变。CTVG克服了纤维胃镜受观察野限制的缺点，可更准确的测量胃肿瘤的大小和体积。CTVG不能直接观察黏膜的颜色和进行组织活检是其局限性。本组9例进行的MIP血管重建，不但了解病变与周围组织器官的关系，同时了解肿瘤的供血动脉。由于多层螺旋CT扫描速度快，覆盖面大，图像质量高，能够真正的完成整个胃单纯动脉及静脉期、平衡期的扫描，充分综合利用强大的图像后处理功能，显示肿瘤对胃壁侵润的深度、范围及周围脏器累及程度和淋巴结转移情况。部分患者可以清晰的显示胃周血管及肿瘤血管。因此，多层螺旋CT检查有利于对胃癌的术前分期和评估提供更多影像资料，对胃癌的诊断和分期具有一定技术优势。详细地了解病变与周围组织脏器之间的关系和有无转移等情况，可以为临床医师选择适宜的治疗方案和患者的愈后判断提供重要的信息。

总之，MSCT作为CT技术的最新进展，为胃癌的检查提供了一种全新的检查方法。综合运用MSCT及其多种图像后处理技术，在胃癌地检出、定位、分期、评估预后等方面有其独特地优越性，是一种崭新的极具发展潜力的胃癌检查方法，做为胃镜检查的一种补充，成为一种不可或缺的常规检查方法。