帕瑞昔布在神经外科患者全麻术后拔管期的镇痛作用

李前辉，陈合钦，王 玲，吴青华

全身麻醉苏醒拔管期由于麻醉的减浅和患者疼痛感觉的恢复，加之气管导管、吸痰等对气管的刺激可反射性引起呛咳、血压升高、心率加快，尤其是颅脑手术患者易引起颅内再次出血，可使邻近脑组织受压、移位、缺氧、脑水肿，严重影响预后。因此，如何维持神经外科患者全麻术后恢复期循环功能的稳定，降低机体的应激反应，已引起人们的广泛关注。本文旨在研究帕瑞昔布对全麻术后恢复期镇痛的疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期额叶肿瘤手术患者60例，年龄36～58岁。术前无高血压、心脏病，无消化道溃疡病史，非类固醇消炎药（NSAIDs）过敏史、慢性疼痛病史及长期服用镇痛药病史。将60例患者随机分为2组：A组（对照组）与B组（帕瑞昔布组），每组30例，两组患者年龄、体重、性别均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 术前30 min患者均肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg，明视下气管内插管。术中持续静脉泵入维库溴胺及异丙酚， 术中持续监测 SBP、DBP、MBP、HR、SpO2、PETCO2、ECG等，根据生命体征的变化间断静脉注射舒芬太尼和调整吸入异氟烷的浓度，在手术结束前30 min停用麻醉药。

1.3 研究方法 A组于手术结束前30 min静脉注射生理盐水10ml，B组于手术结束前30min静脉注射帕瑞昔布40 mg。从停用麻醉药到患者能够皱眉睁眼作为清醒时间，从停用麻醉药到拔除气管导管为拔管时间。拔管条件为患者清醒、呼吸平稳、咳嗽及吞咽反射恢复、呼吸空气条件下自主呼吸5 min SPO2>97%、潮气量>5 ml/kg。测量记录停用麻醉药即使用帕瑞昔布时（T1）、手术结束即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后 5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MBP）、心率(HR)、观察患者清醒时间、拔管时间，并在拔管后15 min对患者的镇静及疼痛程度进行评估。

1.4 评分标准 镇静程度采用Ramsay镇静评分法：2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS法）评分：0分为无痛，<3分为良好，3～5分为基本满意，>5分为差，10分为剧痛。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件做统计学处理。所有数据求出均数±标准差，显著性分析采用t检验。

1.6 结果 B组拔管前后心血管反应稳定，A组SBP、DBP、MBP、HR于拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min均与手术结束前30 min有统计学差异（P<0.05），见表1。B组术毕清醒及拔管时间与A组相比无统计学差异 （P＞0.05），拔管后15 min患者的镇静和疼痛程度与A组比较有显著性差异（P<0.05，表 2）。

表 1 两组患者各期血流动力学指标（±s）

表 1 两组患者各期血流动力学指标（±s）

与 B 组比较，＃P＜0.05；与 T1 比较，△P＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 A 组（n=30）SBP（kPa） 16.1±1.0 17.2±1.1 20.6±1.6＃△ 19.2±1.3＃△ 18.5±1.4＃△DBP（kPa） 11.0±1.0 11.5±1.0 12.7±1.2＃△ 12.5±1.2＃△ 11.9±1.3＃△MBP（kPa） 12.5±1.2 12.7±1.2 15.0±1.1＃△ 14.6±0.9△ 14.1±0.9＃△HR（次/min） 73±10 77±11 108±10＃△ 98±9＃△ 95±10＃△B 组（n=30）SBP（kPa） 15.9±1.2 17.1±1.3 17.2±1.1 17.0±1.1 16.1±1.0 DBP（kPa） 11.5±1.0 12.1±1.1 12.5±0.9 12.1±1.1 11.8±0.9 MBP（kPa） 12.5±1.2 12.8±1.0 14.0±1.2 13.6±1.0 13.4±1.2 HR（次/min） 70±12 71±9 72±10 71±8 70±13

表 2 两组患者的苏醒指标（±s）

表 2 两组患者的苏醒指标（±s）

与 A 组比较，＃P＜0.05；＃＃P＜0．01

清醒时间（min）拔管时间（min）VAS评分 Ramsay评分7.7±2.7 14.1±4.6 6.3±2.5 3.3±2.0 8.1±3.3 13.0±3.8 2.9±3.0＃＃ 4.2±2.2＃组别 n A组30 B组30

2 讨论

全麻术后气管拔管时，因麻醉减浅，患者逐渐苏醒后难以耐受气管导管，可能出现短暂的躁动、呛咳和血流动力学的变化。一般患者发生的应激反应很快消退，危险不大，而神经外科患者因暂时的血压升高、心率增快、心肌耗氧增加及屏气、咳嗽、躁动等应激反应，常诱发或加重心肌缺血、心衰和颅内出血等，会造成致命危险。部分患者仅吸痰刺激的咳嗽、屏气，就能使胸、腹及颅内压升高，导致脑血管阻力降低和全身性血压升高[1]，造成术中已被电凝的血管再次出血，甚至因此导致手术失败。传统方法是应用降压药物等对症治疗，但是这种方法不能减轻患者的躁动、恐惧等心理反应，并且还能留下痛苦记忆[2]，如果采用阿片类药物可能会引起呼吸抑制，苏醒的延迟[3]。

帕瑞昔布是新一代可注射COX－2抑制剂，可抑制外周COX－2表达，减少外周前列腺素合成，发挥镇痛抗炎作用；同时可抑制中枢COX－2表达，抑制中枢前列腺素合成而抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛优势[4]。帕瑞昔布静脉注射后被迅速酶解转变成伐地昔布，从而抑制COX-2，起到镇痛和抗炎作用，同时降低了由于抑制COX-1发生不良反应的风险。帕瑞昔布钠起效快且镇痛作用持久，单次静脉注射40 mg后7～13 min出现镇痛作用，于2 h内达最大效果。单次给药后镇痛时间可达12 h，单次40 mg静脉注射效果优于吗啡4 mg静脉注射[5]。帕瑞昔布较传统的非选择性COX-2抑制剂胃肠道反应发生率显著降低[4]，且不影响血小板聚集和凝血时间[6]。

本研究A组患者在手术结束前未采用药物进行干预，术后随即产生了疼痛反应，对气管导管的耐受性也大大降低，出现了血压、心率的急剧上升。而B组采用了帕瑞昔布进行超前镇痛，目的是为了消除外周及中枢敏感化，达到较好的镇痛效果，增强了患者对气管导管及其疼痛刺激的耐受性，使患者在血流动力学上没有出现明显的变化，同时其苏醒时间及拔管时间并没有明显延长，平稳地度过围麻醉期。本文结果表明，在手术结束前30 min静脉注射帕瑞昔布40 mg，能有效缓解全麻术后拔管期的应激反应，缓解术后疼痛，减少全麻术后烦躁的发生率，对呼吸的影响不显著,从而提高全麻术后的苏醒质量。

[1]谢 荣.麻醉学[M].第3版.北京：北京科技出版社，2004.78.

[2]Takahashi M,Nakahashi K,Karashima Y,et al.The memory of tracheal extubation during emergence from general anesthesia[J].Masui,2001,50（6）:613-8.

[3]Casati A,Albertin A,Danelli G,et al.Implementing sevoflurane anesthesia with small doses opioid for upper abdominal surgery.Postoperative respiratory function after either remifentanil or fentanyl[J].Minerva Anestesiol,2001,67(9):621-628.

[4]Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):6-13.

[5]Rasmuseen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(2):336-343.

[6]Robert J,Noveck MD,Richard C,et al.Parecoxib sodium doesnot impair platelet function in healthy elderly and non-elderly individuals:Two randomised,controlled trials[J].Clin Drug Invest,2001,21(7):465-476.