全麻与高位硬膜外阻滞对血清血管紧张素Ⅱ水平的影响

李云涛，马传根，徐靖宇，雷明灿

非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）由于具有缩短手术时间，减少住院和ICU停留时间，避免了体外循环的不良影响及相关并发症，降低医疗费用等诸多优点，而倍受关注。OPCAB手术的麻醉对于保证手术的成功实施至关重要。笔者所在医院自2007-01～2009-06共完成OPCAB手术140例，现分析总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 140例冠心病患者接受OPCAB。随机分为硬膜外复合全麻（GEA）和全麻（GA）两组，各70例。两组在年龄、性别、临床表现、既往病史等方面无显著差异，两组均予常规扩张冠状动脉血管、抗血小板和应用β-受体阻滞剂等治疗。

1.2 方法 ①GEA组：患者手术前3 d做高位硬膜外穿刺，患者取侧卧位，屈膝、低头抱胸势，常规消毒后，取胸椎4～5间隙为穿刺点，确定穿刺顺利进入硬膜外后，向上置入硬膜外导管4 cm，确定在硬膜外腔以后，连接美国百特微电脑AP-PCAⅡ型镇痛泵，行患者自控硬膜外镇痛（PCEA）；镇痛泵内装0.125%罗哌卡因注射液，将阻滞平面控制在T1～5之间，PCA设置为均无输注背景1 ml/h，单次PCA量为0.5 ml，锁定给药时间间隔15 min，手术期间硬膜外持续泵入2%利多卡因和0.33%丁卡因混合液（4～6 ml）维持麻醉；PCEA持续到术后48 h；所有患者手术前30 min肌肉注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg；②全麻组：面罩吸氧，行桡动脉穿刺连续监测动脉压，麻醉诱导采用咪哒唑仑0.05~0.07 mg/kg、氯胺酮0.4~0.5 mg/kg、 芬太尼 15~30 μg/kg及维库溴铵 0.15 mg/kg。颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测CVP并连续接硝酸甘油微量泵和0.01%的去氧肾上腺素溶液，股静脉穿刺置管连接多巴胺微量泵，其中4例重症患者放置Swan-Ganz导管。 硝酸甘油持续静脉泵入 0.5~0.8 μg/min·kg，麻醉维持以0.8%~1.0%异氟烷，持续静脉泵入丙泊酚1~3 mg/kg·h，间断追加维库溴铵。切开心包后，常规静脉注射利多卡因1 mg/kg，以减少激惹心脏所致的心律失常。

两组患者于术前4 d、术前1 d、入室后麻醉前、气管插管时、劈胸骨时、术毕、术后1 d、术后3 d同点空腹采血，检测血浆血管紧张素Ⅱ（AgⅡ，mg/L），采用放射免疫法测定，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件处理。

表 1 各时段血清Ag Ⅱ（±s，mg/L）

表 1 各时段血清Ag Ⅱ（±s，mg/L）

与 CA 组比，*P<0.01，△P<0.05

组别 术前4 d 术前1 d 入室后麻醉前 气管插管时 劈胸骨时 术后1 d 术后3 d GEA 组 50.3±19.6 55.5±20.1 76.3±23.3* 63.3±19.4△ 61.1±18.3△ 55.2±18.4* 53.6±16.9*GA 组 56.5±23.8 59.2±34.5 122.3±35.7 91.2±40.5 82.3±22.3 106.4±33.2 102.5±30.5

2 结果

手术前和手术后GEA组的AgⅡ明显比GA组低，麻醉以后手术当中GEA组的AgⅡ比GA组低，见表1。

3 讨论

此类患者往往存在明显而持久的交感神经过度活跃现象，交感神经系统的激活在心肌梗死、心绞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用[1]。刺激交感神经的传出纤维，心肌收缩力增强，心输出量增多和血管阻力增强，心肌氧耗性增多，心肌氧供/氧需失衡产生心绞痛[2]。交感神经系统兴奋，可激活血中肾素紧张素醛固酮，增加交感神经的兴奋、造成恶性循环，加剧心绞痛的发展[3]。高位硬膜外阻滞可局限性、可逆性地阻滞T1～T5支配心脏交感神经传入和传出纤维，并能扩张有粥样硬化病变狭窄的血管[4]，切断狭窄的阻力增加的恶性循环，减低缺血后心肌pH下降的严重程度。改善缺血心肌的氧供求关系，降低心肌耗氧量，增加供血量，减轻或消降心绞痛的一系列不良影响，使缺血心肌供血改善，有利于心肌主动舒张功能改善，相继改善心肌顺应性，改善心肌充盈状态，供血改善，心肌代谢步入良性循环，增加了手术前患者安全性，使患者平稳度过全麻诱导过程，术后更利于恢复。

[1]Mulcahy D,Keegan J,Cunningham D,et al.Circadian variation of total ischemic burden and its alteration with antianginal agents[J].I ancet,1998,2:577-9.

[2]β-Blocker Study Group.A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction.II.Morbidity result[J].JAMA,1993,250-2814-9.

[3]Sole MJ,Benedivt CR,Versteeg DH.et al.Digitoxin therapy partially restores cardiac catecholamine and brain serotonin metabolism in congestive heat failure[J].J Mol Cell Cardiol,1995,17:1005.

[4]Blomberg S,Emanuelsson H,kvist H,et al.Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with cronary artery disease[J].Anesthesiology,1990,73:840-7.