腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏术后急性肝功能损害疗效观察

许卫江，陈祖君，刘 彬，任海波，肖红艳

（武汉亚洲心脏病医院ICU，湖北武汉 430022）

腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏术后急性肝功能损害疗效观察

许卫江，陈祖君，刘 彬，任海波，肖红艳

（武汉亚洲心脏病医院ICU，湖北武汉 430022）

目的：探讨腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏直视手术后急性肝功能损害的临床疗效与机制。方法：将397例体外循环心脏手术后继发肝功能损害的患者随机分为治疗组与对照组，两组患者性别、年龄、治疗前临床症状和肝功能实验室指标等差异无统计学意义（P>0.05）。在常规治疗基础上，治疗组给予静滴腺苷蛋氨酸1.0 g，bid，对照组给予中成药茵栀黄静滴30 ml，qd。两组均以7 d为1个疗程。比较两组治疗前后总胆红素（TBI）、直接胆红素（DBI）、血清总胆汁酸（TBA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的改善情况。结果：治疗组较对照组治疗后血清总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBI）、直接胆红素（DBI）明显下降，两组间下降差异有统计学有意义（P＜0.05）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）两组间下降差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腺苷蛋氨酸能够恢复肝细胞转甲基及转硫基作用，从而促进黄疸消退和肝功能恢复，是治疗体外循环心脏手术后急性肝功能损害的理想药物。

腺苷蛋氨酸；体外循环；肝功能损害；疗效

肝功能损害是体外循环心脏直视手术后的严重并发症之一，如果治疗不及时，再加上体外循环手术本身的打击，很容易发展成为多器官功能不全（MODS），处理起来就会更加困难，病死率也会很高[1]。2008年10月～2009年10月，笔者对198例体外循环心脏直视手术后急性肝功能损害患者采用腺苷蛋氨酸针剂治疗，与同期采用茵栀黄治疗的199例进行对照比较，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将397例体外循环心脏直视手术后继发肝功能损害的患者随机分为腺苷蛋氨酸治疗组（治疗组）198例与茵栀黄治疗组（对照组）199例，两组患者的性别、年龄和体外循环时间见表1，心脏手术类型见表2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组给予静滴腺苷蛋氨酸（商品名：思美泰，transmentil，雅培制药公司生产）1.0 g，bid，连续应用 7 d；对照组给予中成药茵栀黄静滴30 ml，qd，同样连续应用7 d。所有患者均在积极治疗心脏病基础上采用对症支持治疗：维护心功能、预防低氧血症、预防感染、纠正低蛋白血症和营养支持。

表1 两组一般资料比较

表2 两组心脏手术类型比较（n）

1.3 观察指标

观察两组治疗前后总胆红素（TBI）、直接胆红素（DBI）、血清总胆汁酸（TBA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的改善情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能生化指标比较

腺苷蛋氨酸治疗组较茵栀黄治疗对照组治疗后血清总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBI）、直接胆红素（DBI）明显下降，两组间下降差异有统计学意义（P＜0.05）；丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）两组间下降差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表 3。

2.2 药物不良反应

治疗组中有2例输注腺苷蛋氨酸时出现恶心不适，减慢输注速度后缓解；有1例应用后出现低钾血症，给予补充纠正后好转；均未影响治疗。对照组中有2例输注茵栀黄时出现恶心、呕吐反应，给予对症处理和减慢输注速度后缓解，也未影响治疗。

3 讨论

一般认为体外循环心脏直视手术后肝功能损害黄疸的发生率为10%～21%，瓣膜手术患者会更高[2]。本院心脏直视手术后肝功能损害黄疸的发生率为11.83%。体外循环心脏手术后肝功能损害发生的原因和手术中体外循环时间、手术出血多导致血制品输入量大、术后低心排血量以及低氧血症等因素相关[3]。临床上往往造成肝内胆汁淤积，表现为黄疸、总胆红素、直接胆红素、胆汁酸等增高。持续及加重的黄疸可以在术后几天就发展为较重的肝功能损害[4]。

腺苷蛋氨酸最初应用于临床是20世纪80年代用于治疗孕妇的肝内胆汁淤积。腺苷蛋氨酸的主要活性成分是腺苷蛋氨酸-1,4-二磺酸盐，可以特异性治疗肝内胆汁淤积。腺苷蛋氨酸能够恢复肝细胞转甲基及转硫基作用[5]，从而促进黄疸消退和肝功能恢复，是治疗体外循环心脏直视手术后急性肝功能损害的理想药物。

本组资料显示,在7 d的疗程内，腺苷蛋氨酸治疗组在胆汁酸、总胆红素、直接胆红素的下降幅度上均优于茵栀黄治疗组。腺苷蛋氨酸能够通过多重机制，达到保护肝细胞、消退黄疸、改善肝功能的作用。静脉外源性补充腺苷蛋氨酸，能够恢复肝细胞为防止胆汁淤积所必需的转甲基作用以及增加肝脏解毒物质所必需的转硫基作用，从而达到治疗肝内胆汁淤积的作用。首先，补充外源性腺苷蛋氨酸可以提高机体腺苷蛋氨酸利用度，促进肝细胞质膜磷脂甲基化，从而修复转甲基途径，提高了肝细胞质膜的流动性，增加了肝细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，增加游离胆红素的摄取，提高了胆汁分泌排泄以及流动的速度，促进了直接胆红素的分泌与排泄[6]，达到消退黄疸的目的。

对照表3 两组患者治疗前后血液肝功能生化指标的改变（±s）

对照表3 两组患者治疗前后血液肝功能生化指标的改变（±s）

下降值=治疗前值-治疗后值，下降率=下降值/治疗前值×100%

生化指标对照组治疗前 治疗后下降值 治疗后下降（%）TBI（μmol/L）DBI（μmol/L）TBA（μmol/L）ALT（IU/L）AST（IU/L）66.32±5.97 48.61±6.91 52.39±7.21 96.55±20.63 85.53±11.77 27.15±4.65 17.36±3.79 20.15±3.26 46.48±13.87 41.52±12.81 40.94 35.71 38.46 48.14 48.54治疗组治疗前 治疗后下降值 治疗后下降（%）P值69.73±4.82 51.12±3.52 60.38±8.13 89.62±23.67 87.18±12.37 41.11±2.12 35.23±3.38 39.17±4.29 42.25±11.59 43.93±11.35 58.96 68.92 64.87 47.14 50.39<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

腺苷蛋氨酸还可以促进肝细胞的转硫基作用，增加牛磺酸和硫酸盐的生成，促进牛黄酸结合胆汁酸和胆汁酸硫化，从而达到降低肝细胞毒性的作用。除此之外，腺苷蛋氨酸还有恢复丙氨化的作用，从而可以促进肝细胞复制和组织再生，进一步促进神经细胞再生和突触递质的恢复。并且腺苷蛋氨酸还可以参与生成谷胱甘肽，增加肝脏谷胱甘肽的含量，从而增加肝脏的解毒能力[7]。通过上述途径，腺苷蛋氨酸能够在增加肝细胞解毒能力、保护肝细胞的基础上，迅速消退黄疸，促进临床肝功能恢复。并且临床上每天2 g腺苷蛋氨酸的静脉剂量也是安全的，除2例患者静脉输注时出现消化道反应和1例患者出现低钾血症外，均无其他不良反应。而中成药茵栀黄因为具体作用机制不详，疗效不确定，因而临床起效缓慢，本组资料也证实了这一点。茵栀黄是否可以作为腺苷蛋氨酸的辅助治疗而增加临床疗效，尚需进一步研究证实。

在ALT及AST的下降幅度上，两组资料的差异无统计学意义。因为体外循环心脏直视手术后的肝功能损害更多地表现为肝内胆汁淤积和黄疸，而肝细胞破坏导致的肝酶升高并不严重，随着术后心功能的恢复和体外循环结束后肝脏灌注及氧供的改善，在通常的治疗下，肝酶很快即恢复正常。

综上所述，临床工作中应用腺苷蛋氨酸治疗体外循环心脏直视手术后的急性肝功能损害所导致的高胆红素血症能取得更快、更好的疗效，值得临床推广。

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[2]龚庆成.体外循环技术指导[M].北京:人民军医出版社,2005:89-91.

[3]许卫江,刘彬,陈昌.体外循环心脏术后急性肝功能损害的危险因素分析[J].心血管康复医学杂志,2008,17(4):370-372.

[4]高长青.成人心脏外科围术期处理手册[M].北京:科学出版社,2007:640-641.

[5]沈镭,陆伦根.腺苷蛋氨酸在胆汁淤积性肝病治疗中的应用[J].胃肠病学杂志,2006,11(4):190-191.

[6]Song Z,Mc Clain CJ,Chen T.S-adenosylmethionine protects against acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice[J].Pharmacology,2004,71:199.

[7]Matsui H,Kawada N.Effect of S-adenosylmethionine on the activation,proliferation and contraction of hepatic stellate cells[J].European Journal of Pharmacology,2005,509,31-36.

Therapeutic effect of adenosylmethionine on the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass

XU Weijiang,CHEN Zujun,LIU Bin,REN Haibo,XIAO Hongyan
(Department of ICU,Asia Heart Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan 430022,China)

Objective:To study the clinical efficacy and mechanisms of adenosylmethionine treatment of cardiopulmonary bypass heart surgery in acute liver damage.Methods:397 cases of cardiopulmonary bypass heart surgery in patients with hepatic dysfunction were randomly divided into treatment group and control group,two groups of gender,age,pre-treatment clinical symptoms and liver functions had no statistical significant difference(P＞0.05).On the basis of conventional therapy,the treatment group

intravenous infusion of adenosylmethionine 1.0 g bid,the control group was given intravenous infusion of proprietary Chinese medicine Yin Zhi Huang 30 ml qd.Two groups both had 7 days for a course of treatment.Compared total bilirubin (TBI),direct bilirubin (DBI),serum total bile acid (TBA),alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)improvement before and after treatment.Results:After treatment,serum total bile acid(TBA),total bilirubin(TBI),direct bilirubin(DBI)of the treatment group decreased significantly than those of the control group,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferase(AST)decreased,the two groups had no statistically significant difference(P＞0.05).Conclusion:Adenosylmethionine can restore the liver cells into the role of methyl-and-sulfur-based,thereby contributing to jaundice and liver function recovery,is an ideal drug in the treatment of acute liver damage following heart surgery with cardiopulmonary bypass.

Adenosylmethionine;Cardiopulmonary bypass;Hepatic dysfunction;Therapeutic effect

R654.1

B

1674-4721（2010）10（a）-063-03

2010-07-12）