风险管理与医疗器械标准

贺伟罡 国家食品药品监督管理局 (北京 100044)

风险管理与医疗器械标准

贺伟罡 国家食品药品监督管理局 (北京 100044)

随着IEC60601-1:2005版标准的发布，国际标准组织已经开始把风险管理的概念引入到医疗器械的标准化工作中。越来越多新发布的国际标准引入了风险管理的内容。这似乎是国际医疗器械标准发展的新趋势。如何看待并理解这个趋势成为今后医疗器械制造和监管需要考虑的内容。

风险管理 医疗器械标准 风险控制 预期用途

Abstract:With the publication of IEC60601-1:2005,the international standard organization began to introduce the concept of Risk Management into standardization of medical devices. More and more new international standards had introduce the risk management requirements. This will be the new development trend of the international medical device standards. So how to regard and understand this trend becomes the consideration to the medical device manufactures and supervisors.

Key words:risk management, medical device standard, risk control, intend use

1 关于风险管理

风险定义最早由美国学者威雷特于1901年提出。最早使风险和可靠性定量化的是飞机工业。航空航天和核电站的发展提出了风险分析的要求，推动了新的可靠性技术的发展，加速了风险管理的进程。

YY/T0316-2008(ISO 14971:2007，IDT)《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》中给出风险的定义：损害发生概率与该损害严重程度的结合。风险管理的过程，主要是对患者的风险，但也包括对操作者、其他人员、其他设备和环境的风险。

必须认识到，医疗器械的使用必然会带来某种程度的风险。医疗器械在不正常运行(即故障状态)时存在风险，在正常使用状态下也存在风险。人们对风险的可接受性，受损害发生的概率、损害的后果和人们对风险感知度的影响。人们对风险的感知度会受到有关社会的文化背景、社会经济和教育背景、患者实际的和觉察的健康状态以及其他因素的影响而发生巨大变化。觉察风险的方式也应考虑在内，例如，由于缺乏了解而造成疏忽的人为因素、或着眼于社会中的弱势群体等原因。

医疗器械制造商应在考虑通常可接受的最新技术水平的情况下，对医疗器械的安全性包括风险的可接受性做出判断，以便决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性。YY/T0316-2008标准规定了一个过程，按此过程医疗器械的制造商可以判定与医疗器械有关的危害，估计和评价与这些危害相关的风险，控制这些风险并监控这一控制的有效性。所谓的“可接受性”是说明人们目前在使用医疗器械时是要冒不同程度风险的，而达到安全则是相对而言，标准中给出安全的定义是“免除不可接受的风险”，就是要求把风险控制在理想的最小限度内，剩余的风险应当是在可接受范围内的即为安全。

2 医疗器械标准中的风险管理

当电能被发明并开始使用后出现了大量的电击事故，人们逐渐认识到对电气设备存在的电击风险必须进行控制。基于控制电击风险的目的，人们制定了关于电气设备的安全标准。

国际电工委员会制定了针对医用电气设备的安全通用要求IEC60601-1988标准。在IEC60601-1988标准中不仅考虑了对电击风险的控制，同时考虑了医用电气设备与患者、操作者及周围环境之间存在的特殊关系，如患者或操作者不能察觉的电离或高频辐射等潜在危险，患者无正常反应，患者皮肤在临床程序中无正常防护能力，患者生命机能的维持或替代可能取决于设备的可靠性等因素。

可以说IEC60601-1标准是基于控制电气类医疗器械医疗使用风险而制定的，我们可以基于风险管理的角度来理解医疗器械标准。在此我们需要转变观念，换一个角度来理解医疗器械标准：

风险管理的概念并不是刚开始被引入到医疗器械标准中。医疗器械标准从开始就是建立在风险分析、风险控制基础上的，现代国际标准发展的趋势是在风险管理理论基础上进一步完善医疗器械标准。

3 从风险管理的角度理解医疗器械标准

• 医疗器械标准的特点

首先医疗器械标准具有标准的基本特性：适用性、兼容性、互换性、产品防护等。

其次体现了医疗器械的安全特性要求，即根据医疗器械的特征提供风险管理的措施和要求，免除不可接受的损害风险。

• 医疗器械标准条款的制定

YY/T0316-2008的6.2风险控制方案分析中要求：制造商应识别适当的风险控制措施(一个或多个)，以把风险降低到可接受的水平。制造商应按下列顺序，依次使用一种或多种方法：

(a) 用设计方法取得固有安全性

(b) 在医疗器械本身或在制造过程中的防护措施；

(c) 安全性信息

制定医疗器械标准的目的，除体现标准的适用性、兼容性、互换性等基本功能外，更主要的是针对医疗器械在临床使用中的风险提出保证固有安全性的设计方法、防护措施和安全性信息。

(1) 制定医疗器械标准中的安全条款或指标要求应考虑风险控制

首先从大家最熟悉的GB9706.1-2007《医用电气设备 第一部分：安全通用要求》标准来进行说明。

GB9706.1-2007提出了对医用电气设备电击危险的防护要求、对机械危险的防护要求、对辐射能量的防护要求、对使用环境中可能的易燃气体、液体等的防护要求、生物相容性要求等。对照YY/T0316-2008的表E.1中对危害的示例可以发现，表E.1中对能量危害、生物学和化学危害、操作危害和信息危害的示例在GB9706.1对医用电气设备的要求中均有所体现。

GB9706.1是在充分考虑了医用电气设备风险的基础上制定的，其主要目的是为了控制医用电气设备的风险。

GB9706.1-2007等同转化的是国际标准IEC60601-1:1988+A1+A2。在最新的IEC60601-1:2005中明确增加了对风险管理的要求。此标准中不再机械的、单一的确定为控制特定风险需要采取的措施，而是在提供参考措施的同时允许制造商采用不同的控制措施。制造商需要根据风险管理程序进行风险分析和评价并形成文件。

(2) 制定医疗器械标准中的实验方法也应考虑风险控制

在医疗器械标准中由于产品使用的环境不同或条件的不同，在制定标准试验方法时也必须根据设备使用特点对固有安全性设计方法/结构、防护措施及安全性信息等提出不同的方法。

例如：高频手术器械和电动吸引器的脚踏开关在一些手术中可能暴露在相当数量的水或其他液体中，进行清洗还可完全浸人水中，因而需要设计为防水类型。需要特别注意，GB9706.4-2009高频手术设备专用安全要求和YY0636.1-2008电动吸引设备专用安全要求标准中对脚踏开关的防水试验方法在通用标准基础上增加了实验要求。GB9706.1-2007通用标准中或与其他医疗器械如GB9706.9超声诊断设备的安全标准中的试验方法仅要求防水部件符合第20章规定的电介质强度相关要求。而在GB9706.4和YY0636.1中对脚踏开关防水试验方法规定为“将脚踏开关完全浸入水深150 mm处30min 。在浸水期间，按正常使用将脚踏开关连接到电路，动作50次，检查开关验证是否有水进入。脚踏开关应符合GB 9706.1-1995第20章规定的电介质强度相关要求。”

这两个标准充分考虑了高频手术设备和电动吸引设备临床实际使用时的风险：高频手术器械和吸引器在临床使用时有多种用途，如脑部手术、眼部手术等，暴露在过多的水或液体环境时，如果进液导致脚踏开关意外接通电路启动输出，在临床使用时将对患者造成严重损害。因此模拟实际使用进行防水试验可以有效的减少损害的发生概率。

(3)制定标准时必须考虑医疗器械的预期用途

制定标准时必须考虑医疗器械的预期用途/预期目的，这一点是非常重要的，因为标准中考虑采取的风险控制措施根据预期用途的不同将有所区别。YY/T 0316-2008中规定“制造商必须对医疗器械的安全性包括风险的可接受性做出判断，以便决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性”。

例如对同属于家用支持类型的呼吸机，根据患者临床状况的不同，在标准中规定采取的控制措施也不相同。目前我国用于家用支持呼吸机的标准有：YY0600.1-2006用于非依赖呼吸机患者使用的家用支持呼吸机，YY0600.2-2006用于依赖呼吸机患者使用的家用支持呼吸机。从表一中可以看出这两个标准因预期用途的不同而出现的差异。

表1

表1中49.101和49.102条的差异充分体现了对不同的预期用途需要采取不同的风险控制措施。

预期用于依赖呼吸机患者使用的呼吸机，其治疗对象是对通气有依赖的患者，在不使用呼吸机或呼吸机故障停机时其生命状态会受到影响或导致死亡。运用风险管理理念对该呼吸机的预期用途与安全性有关的特征进风险分析可以得出：呼吸机的电源故障将对患者造成损害，严重时可能危及患者生命的危害判定，必须对该风险采取措施以减少或避免电源故障。因此YY0600.2-2006中增加了对呼吸机必须配置内部电源的要求。引入内部电源后，在风险分析时就应对与内部电源相关的具体风险再次进行判定并采取具体的控制措施，如：增加对内部电源持续供电时间的要求、增加内部电源耗尽的报警、要求必须保证在电源耗尽前给操作者留有足够的更换电源的时间。

由此可见，预期用途是医疗器械标准制定的关键因素之一，只有明确的预期用途才能确定标准的适用范围，制定的标准才具有可用性。

4 风险管理与医疗器械的有效性

谈到医疗器械必然要提及安全有效性。目前普遍的认识是：医疗器械风险管理就是将医疗器械风险控制在可接受水平保证医疗器械的安全，似乎与医疗器械有效性无关。

但是如果我们继续深入理解风险管理的理论就会发现，医疗器械的安全与有效是密切相关的。对医疗器械的风险管理同样需要保证其有效性，只有满足其预期用途的医疗器械才能是安全的，有效是医疗器械安全的必要条件。风险管理最终将决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性，有效性是风险管理中必须考虑的内容。

标准YY 0316-2008的4.2条款说明“制造商应判定可能影响医疗器械安全性的定性和定量特征并形成文件，适当时，规定界限”。这里的“定性和定量特征”就是指医疗器械的技术指标或功能指标，是与医疗器械的有效性相关的。如果制造商过于追求有效设计而使技术指标超过了限制，医疗器械不仅不能达到临床预期目的，而且会导致损害的发生。

即使是诊断类设备也存在很高的临床风险，不能满足特定医学用途要求的性能特征可能导致危害处境，在对医疗器械进行风险分析时应当分析这种情况对患者的风险。

部分医疗器械具有决定临床检查结果准确度的性能特征，其输出结果是医师做出临床诊断决策或采取措施的依据。不正确或不准确的输出结果可以导致不适当的或延误的医学决策和措施。例如：

• 电子红外体温计

不准确的体温测量结果将导致错误治疗或延误治疗如果是在非典、甲型H1N1流感防控的特殊时期，不准确的测量将使医师对是否进行医疗介入做出错误的决定其结果是传染疾病得不到控制或增加额外的医疗成本。

• 超声骨密度测量设备

现在定量超声技术广泛用于骨质量的测量，用以反映骨密度和骨的质量及结构。超声骨密度仪通过测量骨内超声传播速度SOS和宽带超声衰减BUA，得出骨质指数BQI，并且给出T值和Z值供临床医师判断受试者的数值与同年龄人群骨密度的差异。随着人们生活水平的提高和老年性社会的形成，作为老年性疾病之一的骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率也越来越高。提高骨质疏松的预测和诊断能力对降低骨折发生率意义重大。因此，在风险分析时必须对超声骨密度仪的有效性进行考虑，其给出的定性定量指标必须能达到临床预期目的。这就是为什么美国FDA将超声诊断仪的管理类别分为II类，却将超声骨密度仪划分为Ⅲ类的原因。

类似的医疗器械设备还包括X射线乳腺机、体外诊断设备等。

5 引入风险管理的医疗器械标准是否可以替代医疗器械审评

目前在国际上新发布的很多标准中都已经考虑了对ISO14971：2007的引用。但是引入风险管理并不意味着符合标准就能保证医疗器械设备的安全有效。

医疗器械标准可作为风险管理过程中风险控制方案的一部分。医疗器械标准是为了风险管理服务的。向制造商提出相关医疗器械在正常和故障两种条件下对已知和可预见危害的具体控制措施，同时也允许制造商在风险管理体系下采用其他合理的控制措施。

医疗器械标准不能涵盖医疗器械所有风险。具体的医疗器械风险与实际临床使用相关，要求剩余风险和临床使用的预期受益相平衡。风险管理中虽然对风险采取了控制措施，但是对控制措施是否合理还受很多因素的影响。医疗器械仍然可能存在未知的和不可预见的危害。因此，单纯的实验室检测结果并不能保证医疗器械产品的安全有效性。必须考虑医疗器械的临床适用范围、技术特性、功能特性、临床使用特点、配合器械及使用环境等因素对医疗器械产品进行综合评价才能保证产品的安全有效性。

Risk Management and Medical Device Standard

HE Wei-gang Center for Medical Device Evaluation, SFDA (Beijing 100044)

1006-6586(2010)06-0043-04

R197

A

2010-03-11

贺伟罡，助理工程师