临床药师信息化药学服务系统建设的构思Δ

杨勇，余志刚，黄华利，陈秋虹，童荣生#（.四川省医学科学院/四川省人民医院药剂科，成都市 6007；.四川雅安市人民医院药剂科，雅安市 65000；.重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆市 40006）

临床药师信息化药学服务系统建设的构思Δ

杨勇1＊，余志刚2，黄华利3，陈秋虹1，童荣生1#（1.四川省医学科学院/四川省人民医院药剂科，成都市 610072；2.四川雅安市人民医院药剂科，雅安市 625000；3.重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆市 400016）

目的：构建临床药师信息化药学服务工作模式及系统平台，提高药学服务水平。方法：根据药学服务的最新理念，利用医院信息系统的局域网资源，借助网络技术的支持，通过临床药师药学服务中的具体临床案例描述信息化药学服务系统建立后的预期效果。结果：在建立药历数据库的基础上，信息化药学服务系统通过功能细化，最终可实现建立包括重点药品、重点细菌自动监测和治疗方案自动提示，临床药师会诊，兼顾信息收集、信息发布、信息查询、患者用药咨询、药剂科专科化药学队伍建设及网上继续教育等的一体化多功能服务系统。结论：依托信息化平台开展药学服务是一种较好的临床药学工作模式，是药学服务进一步发展的必由之路。

临床药师；药学服务；信息化

随着医院信息化建设步伐的加快，以合理用药为核心的应用软件也陆续应用到医院信息系统（HIS）中。我院作为全国10家信息化数字试点医院之一，建立了庞大的HIS系统，在实现电子处方、电子病历和电子医嘱的基础上，最近又实现了各项实验室检查结果报告、影像学检查图像及结果网上传递和阅读功能。在此基础上，我院引进了由上海大通医药信息技术有限公司开发的合理用药软件，实现了药品说明书、配伍禁忌等查阅和自动提示功能，为临床安全、合理用药起到了积极的作用。但就目前情况而言，不管软件提供的信息量有多大，设计得如何方便适用，其所能提供的仅为普遍性信息。而针对具体的患者，则需要临床药师充分利用这些信息，结合患者的临床情况为其提供个体化治疗建议或方案。对临床药师来说，怎样利用现有条件，及时获取对临床有用的信息，并通过适当的信息化监测手段或方式，使临床医师在用药时能感觉到临床药师的存在，使用药更加安全；同时，临床药师如何把自己在一线工作中所获取的专业知识通过信息化途径让整个药师队伍能够共享，使本单位，甚至更大范围内的药师均能从中获益，从而实现临床药学整个专业的发展，笔者认为这才是信息化药学服务系统建设的目的。现结合本院实际和自身参与临床实践的经验，针对临床药师信息化药学服务建设提出自己的看法，供广大同仁参考。

1 资料与方法

1.1 资料

2007年1月～2009年8月我院临床药师参与临床工作实践案例、参与药物咨询案例及国内、外相关文献。

1.2 方法

根据药学服务的最新理念，借助医院信息系统的局域网资源及网络技术的支持，通过临床药师药学服务中的具体临床案例描述信息化药学服务系统建立后的预期效果。

2 临床药师信息化药学服务系统建设内容

2.1 药历数据库

建立药历数据库的目的是便于回顾性分析、教学及数据与同行共享。现有的软件均能提供药品说明书、不良反应、相互作用等基础数据，但不能提供不同或同一患者在不同病理生理条件下采取各种治疗方案后的疗效评估数据。因此，临床药师应建立自己的数据库，在数据库里实现疾病查询、药品查询、用药分析查询、治疗结果查询等。如临床经常会遇到妊娠期合并呼吸系统疾病的用药问题，通过基础数据库可以查到哪些药物在妊娠的某一阶段是慎用还是禁用，而通过临床药师药历数据库还能查到临床所需的更详尽的信息，如具体妊娠月份，出现某种呼吸系统疾病、用的什么药，临床效果如何等。同时，还可对一些特殊情况作自动提示：比如现在很多复方制剂在药品说明书里未注明妊娠期是否可用或慎用，但其中某一成分单药说明书却明确提出妊娠期禁用，按相关规定此复方制剂应该属于妊娠期禁用。以呼吸科经常使用的用于治疗感冒的酚麻美敏口服液（商品名：泰诺）为例，其说明书注明妊娠、哺乳期慎用，但该药的成分之一氢溴酸右美沙芬其单方药品说明书中明确提示妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用，有临床医师由于理解误差或对复方制剂不够了解而误认为该药对上述几类患者是可用或慎用。右美沙芬是很多复方感冒药中用于止咳的成分，当这种不当用药被记载于药历数据库中后，医师处方时可自动地提示医师，从而有效避免类似情况的发生。

2.2 重点药品自动监测跟踪功能

对治疗窗较窄的药品，建立自动监测跟踪系统，临床医师在使用相关药品时系统将自动跳出监测表，此时可将患者的相关信息填入表内，与病历同步运行；同时，此信息会自动传递到临床药师工作站，进入临床药师的监测视线中。以呼吸科糖肽类抗菌药物使用监测表为例，临床药师经过大量文献阅读和临床实践发现影响糖肽类药物疗效及肾功能损害的主要因素有患者年龄、体质量、性别、心功能（影响肾脏灌注）、血清肌酐及肌酐清除率、血压、氧饱和度（SaO2）、尿量、药物使用剂量和频次以及合并用药等。为此，设计专门表格用于此类药物的监测，表格除患者基本信息外，还有与用药相关的其他信息，若合并用药中有加重肾功能损害的药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、氨基糖苷类药物等，将提示尽量避免或调整剂量等。这样即使药师不在病房，医师也可根据患者具体情况为其作出用药调整。此表格通过与HIS系统整合，患者基本信息、检验数据可自动导入表格，临床医师只需要在提示时确认，免去书写工作。患者出院时同病历一起打印作为病历的组成部分，和护理记录具有等同价值；也可以作为药历的一部分，患者出院时自动打印保存，并存入临床药师工作站。我院呼吸专业糖肽类抗菌药物使用监测表见图1。

2.3 重点细菌自动监测和治疗方案自动提示功能

耐药菌感染的治疗方案选择是各大医院临床医师和药师面临的难题之一，特别是多耐药的非发酵菌如鲍曼不动杆菌，药敏提示只对多粘菌素敏感，但多粘菌素目前在国内不易获得。针对这种情况，临床药师根据国家细菌耐药监测网和我院2008年1～6月细菌耐药监测数据及相关文献报道[1～3]，特提出以下治疗方案供临床选择：方案1，亚胺培南/西司他丁+阿米卡星；方案2，头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星+左氧氟沙星；方案3，头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素；方案4，方案1+利福平，使用剂量根据患者具体情况调整，同时加强营养和免疫支持治疗。临床药师还可根据最新循证医学证据、检验科细菌培养结果及患者的具体情况适时对方案进行调整，临床信息化药学服务系统随即自动更新，这样临床医师就可随时获得最新给药方案的选择，而这些方案的信息反馈又处于临床药师的监测之中。

2.4 网上临床药师会诊功能

目前，我国具备资质的临床药师数量极少，远不能和发达国家相比。即使在卫生部临床药师制试点或临床药师培训试点医院，临床药师的数量也远远达不到按专业科室配备的要求。临床药师在参与本专业常规临床药学工作的同时，怎么能有效解决其他专业药学服务需求？笔者认为建立网上临床药师会诊系统可有效解决这一问题。网上会诊的基本流程如下：网上会诊请求（医师、护士）-临床药师对患者情况进行分析讨论并形成初步意见-派出相关专业临床药师到临床提出具体建议-药师建议采纳情况反馈-反馈情况自动纳入临床药师跟踪监测工作中；紧急会诊自动短信通知，相关专业临床药师随即到临床参与会诊。

图1 我院呼吸专业糖肽类抗菌药物使用监测表Fig 1 Monitoring record of glycopeptides antibiotics used in respiration department

2.5 专科化药剂科队伍建设

社会药店的诞生使医院药房增加了新的竞争对手，随着国家“医改”方案的出台与实施及社会药店运行机制与体制的不断完善，这种竞争将会更为突出，而医院药房要想在竞争中胜出，除了靠扎实的药学知识外，还需要临床药学知识。因为传统药房药师对药品本身知识了解较多，但对怎样把药品用在不同病理生理状况的患者身上、用后患者会有什么样的具体反应等问题了解不多，在与患者交流时向患者提供的有效信息可能非常有限。对于一位普通药房药师来讲，要掌握临床各大系统疾病知识并非易事，为此可将全药剂科药师在专职临床药师带领下按疾病专科分组，每组选1名专业组长，各专业组根据人员数量还可再分亚专业组，定期组织学习、考试。所有的学习考试根据情况既可通过网络进行，也可在现场实施。临床药师可把本专业的一些指南进展、新的治疗方案和新药等信息及时与专业组内成员共享，同时通过一些案例分析让没有机会参加临床实践的药师也能体会到药师的临床价值并从中积累经验。

对于医院药师而言，这种学习方式具有学习目标明确、学习任务可承受、内容与临床紧密结合、学习负有使命感等特点。通过1年左右的学习，可增强药房药师解决本专业或亚专业问题的信心。对于基层医院，由于药师人数少，可将本地区各医院药师组织起来划分专业组。大家围绕一个共同的目标努力，就是提高医院药师的核心竞争力。

2.6 患者用药咨询功能

我院在全国率先开设付费药物咨询门诊以来，积累了不少案例[4]。为了积累更多案例资料，扩展用药咨询的信息量，使之更好地服务于药师、临床和患者，有必要建立一套患者用药咨询系统。这套系统不仅可将咨询患者基本情况、咨询问题和药师建议等信息自动存入数据库，还可根据录入患者的基本情况，提供现有指南和文献推荐的方案和建议供咨询药师根据患者情况选择。

3 讨论

3.1 信息化药学服务系统的开发

临床药师通常会使用软件，要开发软件却很困难。但我们通过自身的临床实践与思考，可以发现目前信息化系统中不完善或需要补充之处。由于软件开发人员通常缺乏临床药学及其相关知识，因此我们只有不断加强与软件开发专业人员的交流、沟通，才能为其提供更多有价值的信息，从而使信息化系统不断完善。

3.2 信息化药学服务系统的必要性

临床药师信息化药学服务建设是医院药师适应新的发展形势的需要。随着国家“医改”方案及各项实施细则的出台，医院药剂科靠药品加成为医院获得利润和体现自身的价值的时代将终结；同时医院药房还将继续面临来自社会药店的竞争。医院药师需要靠自身的基础药学知识、临床药学知识和优质的药学服务在竞争中胜出而得到社会广泛认可，而相对于社会药店的药师而言，临床药学知识正是医院药师应当凸显的优势。只有通过信息化系统的建设与完善才能使不同岗位的药师能够分享临床药师临床实践的经验，必要时还可获得及时的专业协助。

3.3 信息化药学服务系统建设与药学专业发展

药师在参与临床查房、病案讨论和药物咨询门诊等实践过程中逐渐承担起专业责任，为患者解决用药疑惑，但在提供专业服务的过程中，随时存在专业风险。怎样让药师在承担专业责任的同时又能有效规避风险？需要药师在不断的实践中摸索总结。而信息化系统建成后，有利于保证药师向患者传递正确的用药信息，使药师在不断实践中提高自身专业知识和技能，从而促进医院药学特别是临床药学专业的发展。

[1]Saballs M，Pujol M，Tubau F，et al.Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，58（3）：697.

[2]Giamarellou H，Antoniadou A，Kanellakopoulou K.Acinetobacter baumannii：a universal threat to public health? [J].International Journal of Antimicrobial Agents，2008，32（2）：106.

[3]Vila J，Pachón J.Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy，2008，9（4）：587.

[4]杨勇，龙恩武，李刚，等.医院药物咨询门诊的设立及运行研究[J].中国药房，2009，20（13）：1 027.

Construction Consideration of Informational Pharmaceutical Care System for Clinical Pharmacists

YANG Yong，CHEN Qiu-hong，TONG Rong-sheng（Sichuan Academy of Medical Science/Dept.of Pharmacy，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu，610072，China）
YU Zhi-gang（Dept.of Pharmacy，Yaan Municipal People’s Hospital of Sichuan Province，Yaan 625000，China）HUANG Hua-li（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To construct informational pharmaceutical care system（IPCS）for clinical pharmacists and to improve the level of pharmaceutical care.METHODS：By means of the latest ideas on pharmaceutical care and the support of local area network technology of Hospital Information System，the construction and running of IPCS for clinical pharmacists were illustrated using clinical cases.RESULTS：Based on the establishment of pharmaceutical record database，we could realize the integration of IPCS which included the automatic monitoring of important drugs and bacteria，clinical pharmacist consultation，information collection，information publication，information inquiry，medication counseling，establishment of specialized pharmaceutical staff and online further education，etc.CONCLUSION：The pharmaceutical care based on information platform is a good practice model for clinical pharmacy.It is the only way for clinical pharmacists to carry out further development of pharmaceutical care.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Informatization

R95

C

1001-0408（2010）29-2695-03

2009-09-08

2010-01-27）

Δ成都市药学会资助项目（200804）

＊主管药师，硕士。研究方向：心血管和呼吸专业临床药学。电话：028-87393405。E-mail：yyxpower@126.com

#通讯作者：主任药师。研究方向：药事管理、临床药学。电话：028-87393485。E-mail：tongrs@126.com