重组人脑利钠肽对冠心病DHF患者心衰症状及血管活性物质的影响

赵红丽，李 潞，王晓昕，王 帅，张晓丹，李 纯，谭力力

(沈阳医学院沈洲医院，沈阳 110002)

冠心病是临床上导致心力衰竭的主要原因，发展至失代偿性心力衰竭(DHF)阶段时使用常规药物常不能有效改善症状，患者生活质量极差。2007年9月～2009年9月，我们应用重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗冠心病DHF患者29例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院住院治疗的冠心病DHF患者58例，男38例，女20例;年龄(64.6±7.8)岁。均根据病史、临床表现、心电图、超声心动图或冠状动脉造影确诊，符合慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南［2］相关标准，心功能按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级标准均为Ⅳ级。排除标准:并肝肾功能衰竭、内分泌疾病、气胸、心包填塞、心脏瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病、肺源性心脏病、高血压性心脏病及1个月内发生急性心肌梗死(AMI)的患者。将58例患者随机分为观察组和对照组各29例，两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均接受规范的冠心病DHF基础治疗，酌情予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞剂(ARB)、洋地黄、硝普钠、氨茶碱、抗生素等治疗24～48 h后呼吸困难仍无缓解。观察组停用硝普钠等扩血管药物，给予rhBNP负荷剂量1.5 μg/kg静推，其后按维持剂量0.0075 μg/(kg·min)持续 48 h静滴;对照组继续用硝普钠等扩血管药物，酌情加用多巴胺和(或)多巴酚丁胺治疗。

1.3 相关指标观察 ①呼吸困难缓解程度和收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(R)、尿量:分别于应用 rhBNP前(T1)、用药结束(T2)及停药24 h后(T3)记录。其中端坐呼吸困难为4分、半卧位呼吸困难为3分、平卧呼吸困难为2分、无呼吸困难为0分，呼吸困难缓解程度(%)=累计积分×100/用药前积分。②左心室射血分数(LVEF):分别于上述时间点以超声仪用改良Simpson法测量。③血管活性物质:于上述时间点各采肘静脉血4 ml，分别注入EDTA抗凝管和肝素钠抗凝管内，于1 h内离心，取血浆，-20℃冻存。采用ELISA法测定脑利钠肽(BNP)、放射免疫法测定AngⅡ及内皮素-1(ET-1)水平。④不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。非正态分布数据经对数转换达到正态分布后进行统计分析，计量资料用表示，两组间比较采用配对t检验;计数资料用χ2检验，组内比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸、循环等指标检测结果 T1、T2呼吸困难缓解程度观察组分别为23.0%、32.0%，对照组分别为17.7%、20.0%，观察组显著高于对照组(P＜0.05)。两组其他指标比较见表1。

表1 两组呼吸、循环等指标检测结果比较(n=29，)

表1 两组呼吸、循环等指标检测结果比较(n=29，)

注:与 T1 比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05

观察指标 观察组T1 T2 T3对照组T1 T2 T3 SBP(mmHg) 126.4 ±21.6 116.2 ±21.5＊△ 115.3 ±19.6＊△125.3 ±23.2 126.2 ±20.5 123.0 ±21.8 DBP(mmHg) 72.5 ±12.2 70.6 ±11.8 69.5 ±11.3 72.6 ±12.5 71.6 ±11.9 71.5 ±12.2 HR(次/min) 115±19 89±15＊△ 86±12＊△ 116±19 118±21 110±23 R(次/min) 35±10 25±9＊△ 23±9＊△ 34±11 29±10 28±11*尿量(ml/d) 1260±755 2631±1024＊△ 2310±984＊△ 1285±781 1995±962* 1990±824*LVEF(%) 0.39 ±0.11 0.50 ±0.09＊△ 0.49 ±0.10＊△ 0.39 ±0.11 0.43 ±0.10 0.44 ±0.11*BNP(ng/L) 485.5 ±102.6 364.3 ±95.0* 372.2 ±97.1* 505.3 ±108.3 416.7 ±100.4 385.5 ±98.8 AngⅡ(ng/L) 182.3 ±60.8 126.5 ±59.3＊△ 127.7 ±65.4＊△ 185.6 ±69.2 160.9 ±64.8 151.3 ±63.7 ET-1(ng/L) 190.6 ±71.6 132.8 ±68.4＊△ 145.3 ±79.5*182.6 ±75.4 165.8 ±66.4 159.7 ±70.9

2.2 不良反应 观察组治疗过程中1例发生无症状性低血压(SBP≤90 mmHg)，经调整剂量后血压回升，未影响继续治疗。

3 讨论

冠心病患者因长期的冠状动脉血流减少可引起静息状态下左心室功能不良，导致心肌收缩功能下降，收缩末期心室容积增大，室壁张力增加。BNP在心衰时因心室压力和容量负荷过重产生增加，其可抑制肾素—血管紧张素—醛固酮(RAS)系统活性、抑制心肌纤维化及血管平滑肌细胞增生等，亦可作为心室来源的抗纤维化因子对心肌重塑进行局部调节。研究显示，DHF者心脏内源性BNP不能维持足够水平而进行代偿［3］。BNP扩张血管作用除依赖内皮细胞外，与血管壁受体(NPR)的密度亦有关，研究表明，左室肥厚尤其并发慢性心力衰竭(CHF)时总BNP水平增高，但NPR下调，且对环膦酸鸟苷(cGMP)产生抵抗，BNP 作用因此减弱［4］，故补充外源性BNP可使循环中BNP水平增加、作用加强。李世强等［5］研究显示，对AMI伴心衰的患者静脉注射rhBNP较硝酸甘油有更好的急性血流动力学效应和临床效果，且安全性高。国外新近研究发现，rhBNP具有较好的临床疗效、不增加患者30 d及180 d病死率［6］，但其有无改善血流动力学以外的作用机制尚不清楚［7］。本研究结果显示，治疗后观察组SBP、呼吸等临床症状改善情况均优于对照组，且血浆血管活性物质水平显著低于对照组，观察组仅1例出现轻度低血压。此与Silver等［8］研究一致。可能机制:rhBNP与内源性BNP具有相同的氨基酸顺序和立体结构，其可在一定程度上拮抗肾上腺素、RAS系统和内皮素系统活性，松弛血管平滑肌细胞而扩张外周动静脉血管，增加钠排泄而利钠、利尿，减轻心脏前后负荷。

总之，对冠心病DHF患者补充外源性rhBNP可在短期内改善心衰症状、抑制神经激素活性，且安全性好。

［1］Burnett JC.Natriuretic peptides and remodeling in heart failure［J］.Heart Failure Clin，2005，1(1):129-139.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

［3］Tanner H，Mohacsi P，Fuller-Bicer GA，et al.Cytokine activation and disease progression in patients with stable moderate chronic heart failure［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26(6):622-629.

［4］Hobbs RE，Mills RM ，Young JB.An update on nesiritide for treatment of decompensated heart failure［J］.Expert Opin Investing Drugs，2001，10(5):935-942.

［5］李世强，傅向华，刘君，等.静脉注射重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴心力衰竭患者的急性血流动力学效应的研究［J］.中华心血管病杂志，2006，34(1):23-27.

［6］Abraham WT，Trupp RJ，Jarjoura D.Nesiritide in acute decompensated heart failure:a pooled analysis of randomized controlled trials［J］.Clin Cardiol，2010，33(8):484-489.

［7］DeWald TA，Hernandez AF.Efficacy and safety of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8(2):159-169.

［8］Silver MA，Horion DP，Ghali JK，et al.Effect of nestritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treament of patients with acutely decompensated heart failure［J］.Am Coil Cardiol，2002，39(5):798-803.