十二指肠镜微创治疗胆总管结石的临床研究△

韦良宏 陈凤坤 陈海东 陈梅颜 张 琳 罗锦华

(广西钦州市第一人民医院消化内科,钦州市 535000)

随着内镜器械的发展及操作技术的不断提高,内镜下微创治疗胆总管结石成为可能。近年来,我院采用十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscupic sphincterotomy,EST)治疗胆总管结石以及用传统开腹手术治疗胆总管结石,对比分析两组术式的手术效果,以及观察内镜微创治疗胆总管结石对心肺功能的影响,探讨内镜微创治疗胆总管结石的可行性和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 12月至 2009年 12月,我们对 60例到我院消化科、普外科就诊的胆总管结石患者分 2组进行治疗。病例入选标准:①患者经影像学检查、B超和(或)CT诊断为胆总管结石;②结石≤3 cm;③能耐受内镜治疗和手术,无手术禁忌证;④剔除胆总管结石并胆囊结石、胆总管结石并肝内胆管结石和结石 >3 cm的原发、继发性胆总管结石患者。微创治疗组:十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石组共 30例,男 15例,女 15例,年龄 37～84岁,平均(61.7±14.33)岁。胆囊切除术后 2例,胆总管切开取石 T管引流术后 2例,其中胆总管单发结石20例,多发结石10例。传统开腹组:为传统开腹胆总管切开取石治疗组共 30例,男 16例,女 14例,年龄 34～ 83岁,平均(56.46±14.49)岁。胆囊切除术后 4例,胆总管切开取石T管引流术后 1例,其中胆总管单发结石 22例,多发结石 8例。两组在性别、年龄、胆总管结石数目经统计学比较差异无统计学意义。

1.2 仪器设备 采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜和山东玉华 YH 300A氩气高频电刀,所用配件为造影导管、拉式切开刀、针状刀、取石网篮、取石气囊导管、碎石器、斑马导丝、鼻胆引流管等。

1.3 治疗方法

1.3.1 微创治疗组 患者先行十二指肠镜(EST)下逆行胰胆管造影(ERCP)检查,进一步明确胆管结石大小、数量和分布情况,然后根据结石大小切开乳头括约肌,以专用网篮取石,结石较大者使用机械碎石后取出,术后常规放置鼻胆管引流。行 ERCP和ENBD术后禁食水 24 h,给予抗感染、抑酸、补液治疗。

1.3.2 传统开腹组 开腹胆总管探查取石术(OCBDE)为全身麻醉或硬膜外麻醉,取右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌纵行切口,长约 12 cm,进腹后探查胆总管情况,显露 Winslow孔,食指伸入Winslow孔探查胆总管,游离显露胆总管前壁,于胆总管十二指肠上段纵行切开胆总管 2～3 cm,直接或在胆道镜引导下用取石钳取净所见胆总管结石,取石钳难于取出的结石应用取石网篮取出,取净结石后用生理盐水反复冲洗胆总管,胆道探子或胆道镜探查胆道,确定无残留结石,确认左、右肝管及胆总管下段通畅后,放置“T”型引流管并间断缝合胆总管,于 Winslow孔部放置一腹腔引流管。

1.4 观察指标 临床疗效指标:手术时间、术后禁食天数、术后并发症、结石清除率、术后住院时间(d);心肺功能指标:收缩压、舒张压、心率、脉搏血氧饱和度。

1.5 统计学处理 所有资料在SPSS 11.0软件包完成,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标比较 微创治疗组在手术时间(min)、术后禁食天数(d)、术后住院时间(d)与传统开腹组比较,均有明显差异(P<0.05)。见表 1。

表 1 两组手术时间、术后禁食天数、术后住院时间比较

2.2 清除率比较 微创治疗组共成功治疗 30例,残留结石 2例,结石清除率 93.33%;28例 1次治疗成功,2例插管不成功,需行第 2次微创治疗,成功取石。传统开腹组共成功治疗30例,残留结石 1例,结石清除率 96.67%。两组结石清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症的比较 微创治疗组术后出现并发症 1例(3.33%),为轻型急性胰腺炎,给予禁食、善宁、抑酸、抗感染等治疗,于术后第 3天腹痛完全消失,血尿淀粉酶恢复正常;传统开腹组术后出现并发症 8例(26.67%),其中轻型急性胰腺炎 1例,切口感染 4例,给予切口局部敞开充分引流、加强换药、抗菌治疗后愈合;胆汁瘘 2例,均于术后拔 T管前出现,继续腹腔引流管持续引流,营养支持治疗、抗炎对症治疗后治愈;肺部感染1例,经抗感染治愈。两组术后并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 常规指标 微创组治疗过程中HR(次/min)(98.13±4.88)明显高于治疗前(73.66±4.94)及治疗后(72.30±4.78),差异均有统计学意义(P<0.05);治疗前 HR(次/min)与治疗后 HR(次/min)比较,差异无统计学意义(P>0.05);Sp O2(%)、SBP(mmHg)、DBP(mmHg)治疗前 、治疗中、治疗后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表2 微创治疗组过程中 S pO2、HR及血压的变化 ±s)

表2 微创治疗组过程中 S pO2、HR及血压的变化 ±s)

注:两两比较,＊P<0.05,差异有统计学意义,#P>0.05。

项目 治疗前 治疗中 治疗后SpO2(%) 96.66±0.75 97.03±0.85 96.60±0.72#HR(次 /min) 73.66±4.94 98.13±4.88＊ 72.30±4.78 SBP(mmHg) 126.86±4.91 125.26±4.94 126.23±6.27#DBP(mmHg) 70.33±5.54 70.40±4.65 69.70±5.61#

3 讨 论

胆总管结石是临床的常见病、多发病,约占胆石症的20.1%[1]。目前胆总管结石的治疗方法有开腹胆总管切开取石及微创取石术。1973年 Kawai、Classen等相继报道了经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管残余结石和复发结石[2]。国内于 20世纪 80年代初期首先开展了 EST治疗技术,目前已成为胆总管结石的主要治疗手段[3]。我们通过十二指肠镜微创治疗和开腹胆总管探查术两种不同的方法治疗胆总管结石,十二指肠镜微创治疗组在手术时间、术后禁食天数、术后住院时间较传统开腹组少(P<0.05),微创治疗组术后并发症发生率(3.33%)较传统开腹组(26.67%)低(P<0.05)。微创治疗组共成功治疗 30例,残留结石 2例,结石清除率 93.33%;传统开腹组共成功治疗 30例,残留结石 1例,结石清除率 96.67%。两组结石清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明十二指肠镜微创治疗较传统开腹的最大优点是简捷、方便,不需麻醉、不需开腹,创伤小,无痛苦,治愈率高,并发症少,恢复快。

在我们的研究中,微创治疗组共成功治疗 30例,成功率100%,高于文献报道[4,5],我们认为与下列因素有关:①病例数较少,尚应扩大病例继续研究;②结石较小,操作简单,易于取出;③结石以单发为主;④本组病人一般情况均好,能很好地耐受手术,急重症患者未纳入。微创治疗组结石清除率93.33%,与范康川等[6]的报道一致(94%)。微创治疗组可能会出现的并发症包括出血、急性胰腺炎、穿孔、胆道感染和结石嵌顿等,发生率为 4%～17%[7,8]。本组并发症的发生率为3.33%,低于文献报道[9],考虑与以下因素有关:①我们采用斑马导丝引导造影切开刀进行选择性插管造影,可避免胰管显影引发的术后胰腺炎;②因结石较小,切口不大;③取石较干净及常规放置鼻胆管。

在微创治疗过程中 HR(98.13±4.88)次/min明显高于治疗前(73.66±4.94)及治疗后(72.30±4.78)(P<0.05),差异均有统计学意义,治疗前 HR(次/min)与治疗后 HR(次 /min)比较,差异无统计学意义(P>0.05);SpO2、SBP、DBP治疗前 、治疗中、治疗后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗中心率增加,考虑与阿托品有关,因阿托品可缓解内脏平滑肌痉挛,解除迷走神经对心脏的抑制,使心率增快;治疗后不需特殊处理,心率恢复到治疗前水平;而 Sp O2、SBP、DBP不受影响,能维持稳定的血流动力学状态,说明微创治疗对病人的心肺功能无明显影响。

总之,十二指肠镜下的微创治疗安全、有效、创伤小、治愈率高、并发症少、恢复快,且对病人心肺功能无明显影响,可成为治疗胆总管结石的首选方法。

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