蛛网膜下腔 -硬膜外腔联合阻滞用于分娩镇痛 100例临床观察

陈录平 张安生 刘孟江 胡国华

(湖南省郴州市第一人民医院麻醉科,郴州市 423000)

分娩是复杂的生理过程,常导致许多产妇剧烈的痛苦,这种痛苦往往被人们视为正常的过程而忽略,但随着产科服务模式的转变,分娩镇痛已成为产妇及医务人员非常关心的问题。近年来,在产科和麻醉科医师的相互配合下,我院自 2005年来采用蛛网膜下腔 -硬膜外腔联合阻滞行分娩镇痛,取得了很好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择 ASA分级Ⅰ ～Ⅱ级、头位、单胎、无头盆不称且足月妊娠并要求分娩镇痛的初产妇 100例为观察组,均无产科异常情况且胎儿正常,B超和骨盆测量证实可经阴道自然分娩且无麻醉禁忌证。按同等条件随机选择同期住院分娩初产妇 100例为对照组。观察组年龄 20～36岁,平均(27.3±4.32)岁,孕周为 37～41周,其中 88例阴道分娩,12例宫口开至 2～4 cm时因产科指征行剖宫产手术,41例阴道助产术。对照组年龄 22～37岁,平均(28.3±3.39),孕周为37～42周,其中 8 4例阴道分娩,16例宫口开至 5cm时因产科指征行剖宫产手术,27例阴道助产术。两组年龄、身高、体重及孕周无统计学差异(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 宫缩规律且宫口开至 2～3 cm时,孕妇取左侧卧位双膝屈向胸部,选择 L2～3间隙穿刺硬膜外腔成功后取27G腰麻穿刺针置入硬膜外穿刺空芯中,刺入蛛网膜下腔,于子宫收缩间期一次性缓慢注入2.5 mg布比卡因加 2 5μg芬太尼共 1.5 mL,取出长针迅速置入硬膜外导管,接微量注射泵。麻醉平面控制在 T10以下,待腰麻作用减弱时,用微量注射泵向硬膜外腔给药,泵内配 0.15%罗哌卡因与 2μg/mL芬太尼合剂,速度为 6～10ml/h,宫口开全时停药。对照组在产程中不采用任何镇痛措施。对两组镇痛效果、分娩方式、产程及新生儿评分进行记录,将数据进行统计分析。

1.3 镇痛效果评价标准 按WHO标准及临床表现对产妇的疼痛程度进行评估分四级:Ⅰ级(优):无痛、安静合作或仅在宫缩时下腹有轻微胀感;Ⅱ级(良):稍痛、安静合作、能忍受;Ⅲ级(差):中等疼痛、难忍受、辗转不安、合作欠佳;Ⅳ级(无效):重度疼痛、不能忍受、叫嚷不安、不能合作。产痛Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效,Ⅲ、Ⅳ级为镇痛无效。

2 结 果

观察组镇痛效果明显优于对照组(P<0.01),器械助产率明显高于对照组(P<0.05)。两组第一产程、第二产程及第三产程均无统计学差异,新生儿 1 min和 5 min Apgar评分也无明显差异。详见表 1～3。

表 1 两组镇痛效果比较 [n(%)]

表 2 两组分娩方式 [n(%)]

表 3 两组产程及新生儿 Apgar评分

3 讨 论

大多数孕妇对即将到来的分娩会产生焦虑紧张的情绪,英国学者Read提出“害怕-紧张 -疼痛综合征”可使产妇基础代谢率增高,氧需量增加,体内儿茶酚胺分泌增加,胎盘血流量降低,影响胎儿供氧,引起胎儿低氧血症和酸中毒,同时过度通气造成呼吸性碱中毒,使氧解离曲线左移,血红蛋白释氧量下降,影响胎盘供氧[1]。产妇因疼痛大喊大叫,体能消耗过多,导致代谢性酸中毒,均可致胎儿宫内缺氧,焦虑和疼痛引起的心理应激对母婴均可造成不利影响[2]。1995年世界卫生组织即确定了 2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标,提出“分娩镇痛,人人有权享受的口号”。从提高围产医学质量而言,分娩镇痛势在必行。

分娩分为三个产程。第一产程子宫颈容受和扩张期,从第一次有规律的宫缩至宫口开全;第二产程:胎儿娩出期,从宫口开全至胎儿娩出;第三产程:胎盘娩出。分娩疼痛机制复杂,不同的产程阶段疼痛具有不同的特点,主要表现为第一产程,疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张,疼痛冲动经内脏与交感神经在 T10～L1传到脊髓,当宫颈扩张至 7～8 cm时,疼痛最为剧烈,疼痛的性质为钝痛和刺痛。第一产程初产妇大约持续 10～12 h,经产妇约 6～8 h,第二产程为 1～2 h,经产妇0.5～1h左右。分娩痛在第一产程最为显著,在第二产程只有坠胀感,并有排便屏气用力的感觉和动作,此时宫口已开全,需产妇合作,运用腹压迫出胎儿。所以,分娩镇痛适用于第一产程。

理想的分娩镇痛应具备以下特征:①对母婴影响小;②药物极少通过胎盘,不会造成胎儿宫内窘迫;③易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需求;④避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动;⑤产妇清醒合作,可参与分娩过程;⑥必要时可满足手术需要[3]。

蛛网膜下腔 -硬膜外腔联合阻滞用于分娩镇痛,让产痛减轻或消失,消除了产妇紧张、恐惧情绪,利于安静合作,改善了供氧及大脑皮质对皮下中枢的调控作用,使子宫收缩协调,宫颈软化,盆底组织肌肉放松,有利于胎头下降及宫口扩张。同时,由于疼痛的缓解,产妇体力消耗减少,在第二产程能有效地用力,使分娩过程顺利进行,起效快,用药量小,镇痛时间长,效果满意,不伴有运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动,产妇可以随意行走,达到了微创的目的。

罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药,能在痛觉传导纤维(A和 C纤维)中产生深而快的神经传导抑制作用,其心脏及神经系统毒性低,在低浓度范围内产生良好的感觉 -运动分离阻滞的效应[4]。0.15%罗哌卡因与 2μg/mL芬太尼合剂行硬膜外自控分娩镇痛效果良好,对产妇运动和感觉影响小,产程维持良好,产妇满意度高,在临床上值得大力推广[5]。

蛛网膜下腔 -硬膜外腔联合阻滞的并发症和副作用有:皮肤瘙痒、恶心 /恶吐、低血压、尿潴留、子宫易激惹、胎心减慢、产妇呼吸抑制。蛛网膜下腔 -硬膜外腔联合阻滞用于分娩镇痛应注意以下事项:①严格选择分娩镇痛的适应证,无产科及硬膜外麻醉禁忌证;②行分娩镇痛前,应开放静脉通路以维持母婴血流动力学的稳定,防止交感神经阻滞,外周血管扩张而产生低血压,影响胎盘灌注;③镇痛后,麻醉医师应全程监护,严格控制药量,防止血压下降,并准备好必备的监护设备及附属抢救药品和设备;④分娩镇痛麻醉后,产妇肌肉松弛,产后需防止尿潴留并嘱其产后 24 h内直立前需防止体位性低血压、晕厥。

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞分娩镇痛效果确切,起效快,神经阻滞完善,可持续给药,对母婴无影响,产妇在分娩过程中保持较好的心理状态和体力,对胎儿有利,是一种安全、有效、微创、简便的无痛分娩的方法,值得推广。

[1] 卢美秀,徐震莲.现代护理实务全书.3卷[M].香港:香港海天出版社,1998:220.

[2] Waldenstran U.Experience of labor and birth in 1111 woman[J].J Psychosom Res,1999,47(5):471-482.

[3] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2006:173.

[4] Gautier P,De Kock M,Van Steenberge A,et al.A double blind comparison of 0.125%ropivacaine with sufentanil and 0.125%bupivacaine with sufentanil for epidural labor analgesia[J].Anesthesiology,1999,90(3):772-778.

[5] 郭玉敏.产妇鞘内注入罗哌卡因分娩镇痛的效应[J].实用疼痛学杂志,2008,4(增刊):366.