新生儿呼吸机相关性肺炎的病原分析及其炎性介质水平变化

杨秀芳 郑铠军 陈简 黄惠娟 陈敬国

(中山大学附属中山医院新生儿科,广东 中山 528403)

在新生儿重症监护病房(NICU),机械通气提高了危重症抢救成功率,但机械通气过程中的并发症——呼吸机相关性肺炎(VAP)会延长患儿机械通气时间,造成患儿呼吸机依赖,甚至机械通气失败。另外,耐药菌的形成增加了临床治疗的难度,甚至引起患儿死亡。这与NICU患儿病情危重、抵抗力低下以及人工气道的建立密切相关[1]。本文回顾分析2003年1月—2009年5月我院NICU中行机械通气252例患儿的临床资料及其血中炎性介质水平的变化,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月—2009年5月收住本院NICU进行气管插管机械通气的患儿252例,其中研究组为并发呼吸机相关性肺炎的 90例(35.7%),对照组为未并发呼吸机相关性肺炎的162例,2组患儿疾病构成差异无统计学意义(P＞0.05),2组有可比性,见表1。

1.2 VAP的诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)[2]。(1)呼吸机通气48 h后发生的肺炎;(2)与用呼吸机前胸片比较,出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶;(3)肺实变征和(或)湿性罗音。并具备以下条件之一者：(1)血白细胞(WBC)＞10×109◦L-1或＜4×109◦L-1,伴或不伴核左移;(2)体温 ＞37.5℃,呼吸道分泌物增多且为脓性;(3)起病后从气管分泌物中分离到新的病原体。

1.3 机械通气方法 全部应用瑞士生产的金伽俐略呼吸机,根据原发病及血气分析调节呼吸机参数,采用间歇指令通气过渡至持续呼吸道正压通气或直接撤机。气管插管在无菌操作下30 s内完成,上机期间加强呼吸道管理,每天更换呼吸机管道。

1.4 监测指标 分别对两组患儿在呼吸机治疗前和呼吸机治疗后 24 h、48 h、96 h、144 h抽取静脉血检测以下炎性介质指标：血肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6),所有炎性介质指标在我院检验中心应用放射免疫分析法测定。

表1 2组患儿疾病组成比较分析(n)

1.5 呼吸道分泌物采集方法 所有患儿机械通气48 h后经气管插管用一次性吸痰管吸取下呼吸道分泌物行细菌培养及药敏试验。

1.6 影像学检查 均在机械通气前及后每1～2 d摄床边胸X线胸片。

2 结 果

2.1 病原学分析及药敏结果 所有标本检出病原菌株共90株,其中革兰阴性杆菌69株(76.7%),以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主;革兰阳性球菌19株(21.1%);真菌2株(2.2%),出现在极低体质量患儿上机超过7 d后,分离菌株的株数百分比结果见表2。这些检出的细菌耐药性普遍较高,具有医院内感染病原菌的显著特征,见表3及表4。

2.2 外周血炎性介质指标

2.2.1 患儿呼吸机治疗前的炎症介质TNF-α、IL-6水平两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组呼吸机治疗24h后外周血炎性介质已逐渐下降,而研究组指标仍在进一步升高,通气后144 h随着病情的好转才逐渐下降;研究组与对照组外周血炎症介质TNF-α和 IL-6分别在通气后48 h、96 h及144 h作比较,组间差异有统计学意义(均 P＜0.05),见表5和表 6。

表2 机械通气患儿分离的90株菌株构成分析

表3 252例机械通气患儿革兰阴性杆菌药敏试验耐药结果(n)

表4 252例机械通气患儿革兰阳性球菌药敏试验耐药结果(n)

表6 2组患儿外周血 IL-6(μ g◦L-1)的变化

2.3 2组患儿的病死率比较 研究组死亡13例,病死率为14.4%(13/90);对照组死亡6例,病死率为3.7%(6/162),2组病死率差异有统计学意义(P＜0.001)。

3 讨 论

由于呼吸机械通气是一种侵入性治疗手段,破坏了正常呼吸道的屏障功能,而且行机械通气的危重患儿抵抗力低下,VAP为机械通气最常见的并发症。据报道[3]VAP在重症监护病房(ICU)的发生率为10%～65%,病死率13%～55%。曲东等[4]报道机械通气新生儿VAP发生率为57.0%。本研究资料显示VAP发生率为35.7%。研究组病死率为14.4%;对照组病死率为3.7%,表明VAP严重影响患儿原发疾病的治疗效果和抢救成功率,同时也是导致治疗失败的主要原因之一,这与国外报道[5]相符。

正常人咽部寄生菌主要是革兰阳性球菌,而住院患者口咽部寄生菌往往以革兰阴性杆菌为主,原发病越严重,革兰阴性杆菌寄生率越高。本研究结果显示VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主。本次研究中前4位病原菌为铜绿假单胞菌25.6%(23/90)、肺炎克雷伯菌23.3%(21/90)、大肠埃希菌13.3%(12/90)和表皮葡萄球菌11.1%(10/90)。另外,在长时间上机的危重患儿中,还培养出2株白色念珠菌,可能与长期广泛应用高效广谱抗生素使革兰阳性球菌耐药性增高、菌群失调有关。因此,提倡合理应用抗生素,尤其是广谱抗生素对防止VAP的发生至关重要。在病情需要应用高效广谱抗生素,如亚胺培南、万古霉素等时,适当应用抗真菌药物和调整微生态药物以预防双重感染是必要的。细菌培养显示对于革兰阴性杆菌敏感的药物依次为利奈唑脘、环丙沙星、西司他丁、丁胺卡那、头孢哌酮+舒巴坦;葡萄球菌依次对万古霉素、利奈唑脘、环丙沙星敏感,对其余大部分抗生素均耐药。值得注意的是近年来对第3代头孢类抗生素的耐药性菌种正在增加;而环丙沙星和丁胺卡那由于在新生儿科应用较少,耐药性较低。因此,临床应根据药敏试验结果选用抗生素,尽量避免经验性、盲目性用药。同时还要注意药物对患儿的不良反应,如环丙沙星对软骨发育的影响等,一般不作首选。

TNF-α为单核巨噬细胞在内毒素、炎症介质、IL-1等细胞因子作用下生成的一种多肽,研究证明TNF-α能直接损伤肺内皮细胞,而肺内皮细胞是通气性肺损伤的重要中介,可直接激活多形核白细胞,使之释放氧自由基、蛋白分解酶、花生四烯酸等,直接损害血管内皮细胞;激活凝血系统,导致凝血与抗凝失调,促进微血栓形成,增加肺毛细血管通透性;同时激活补体系统,通过与其他细胞因子相互促进、相互制约,形成复杂的网络结构[6]。本研究结果显示外周血炎性介质水平与新生儿VAP的发生及病情的进展密切相关,可成为VAP发生及病情进展的参考指标。

1 郭景涛,陆必森,李凯红,等.婴幼儿呼吸机相关性肺炎致病菌分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,14(6)：439.

2 中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4)：201.

3 朱绪亮,赵玲,杨嘉琛,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学和高危因素分析[J].中国当代儿科杂志,2007,9(6)：549-552.

4 曲东,李杰,甘小庄,等.新生儿机械通气相关性肺炎的临床分析[J].中国临床医学,2004,11(4)：539-541.

5 Ap isarthanarak A,Holzmann G,Hamvas A,et al.Ventilator associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit：characteristics,risk factors,and outcomes[J].Pediatrics,2003,112(6)：1283-1289.

6 金敏,张小妮.肺表面活性物质相关蛋白、血清铁蛋白及肿瘤坏死因子α与新生儿呼吸机相关性肺损伤发病的关系[J].中华围产医学杂志,2005,8(6)：429-431.