产后出血的原因及防治研究

陈启松

（四川省越西县第一人民医院，四川越西 616650）

产后出血的原因及防治研究

陈启松

（四川省越西县第一人民医院，四川越西 616650）

目的：探讨产后出血的原因及防治措施。方法：对本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料进行回顾性分析。结果：产后出血占同期分娩数的2.3%，出血原因分别为子宫收缩乏力、胎盘因素、产道撕裂、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血。结论：正确掌握时机，正确判断和处理产后出血，对挽救产妇的生命有重要意义。

产后出血；防治；原因

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指分娩时，在胎儿娩出后24 h之内，出血达500 ml以上。PPH是引起产妇死亡的重要原因之一，尤其在边远少数民族地区的农村情况更为严重。对本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料进行回顾性分析，探讨产后出血的原因及防治措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料，共有 3 380 例产妇分娩，年龄 19～43 岁，平均（26.7±6.5）岁；初产妇2 542例，经产妇838例；孕37～46周。

1.2 方法

对上述产妇的临床资料进行回顾性分析。

1.3 产后出血的诊断标准及估计

胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml。采用容积法加面积法。容积法：胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血；面积法：按血液浸透敷料面积每1 cm2为1 ml计算失血量。

2 结果

2.1 产妇出血发生率

3380例产妇共发生产后出血78例，占同期分娩数的2.3%。出血量为 500～1 000 ml者 72 例，1 000～2 000 ml者 4例，>2 000 ml者2例。

2.2 分娩方式

78例产后出血产妇中自然分娩39例（50.0%），剖宫产36例（46.2%），胎吸助产 3例（3.8%）。

2.3 产后出血原因分析

产后出血原因分别为子宫收缩乏力（70.5%）、胎盘因素（15.4%）、产道撕裂（10.2%）、凝血功能障碍（2.6%）、弥散性血管内凝血（1.3%），见表 1。

表1 产后出血原因分析

3 讨论

3.1 PPH的原因

PPH的原因主要为：①子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%～75%。②由于胎盘问题而引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而导致血不止；有时部分胎盘和子宫壁粘连或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。③分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血；如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。④产妇本人凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血；重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。⑤产科的弥散性血管内凝血（DIC）亦常引起产后大出血[1]。

3.2 目前基层医院在PPH的救治过程中存在的主要问题

首先，发生子宫下段破裂、宫颈、阴道及会阴裂伤的原因与当地镇卫生院不恰当地使用缩宫素有关。子宫破裂分自然破裂和损伤破裂，自然破裂最常见原因为梗阻性难产。例1患者为经产妇，胎儿体重3 500 g，无梗阻因素存在，为自然分娩，但由于卫生院曾给产妇缩宫素助产，有可能滴速过快造成过强宫缩，表现在产程短，而软产道不能在短时间内同步扩张，最终导致子宫下段破裂、宫颈、阴道及会阴裂伤。这就再次提醒产科临床工作者，要严格掌握缩宫素的使用指征，对无禁忌证的孕产妇在使用缩宫素助产时，一定要按照缩宫素使用规定的浓度和滴速，由专人负责管理产程，根据宫缩强度随时调整缩宫素的浓度和滴速。其次，仅以宫颈、阴道裂伤来满足对出血原因的解释，诊断思路比较狭窄。别外，在实际临床工作中，在排除宫缩乏力、胎盘滞留、原发性凝血功能障碍等常见出血原因后，软产道裂伤经缝合止血，阴道出血仍未止，应考虑子宫下段等软产道深部组织的裂伤。最后，子宫下段破裂口常为纵形，部位以左前壁较多，这是由于：①左侧卵巢静脉进入左肾静脉时呈90°角，使左侧阔韧带易发生静脉淤血，组织缺氧、脆弱；②子宫右旋时，子宫下段之左前方受到胎先露及耻骨弓的压迫，血供较差，易发生破裂，这对以后遇到类似患者进行诊断和处理有一定的启发作用[2]。

3.3 防治措施

3.3.1 预防措施

PPH绝大多数是可以预防的，预防措施包括：要做好计划生育，避免生育次数过多或多次人工流产、刮宫；妊娠期要定期作产前检查；分娩时不要过分紧张；有高危因素者应当提前住院待产，分娩前作好产后流血的预防及分娩时的抢救工作准备。

3.3.1 .1 首先加强孕期检查 加强孕期检查便于及时发现高危险因素，及时向孕产妇及其家属建议到有条件的专科医院治疗原发病灶，特别是通过产前检查发现胎儿巨大、骨盆狭小、产道状况不佳以及双胞胎、羊水过多等孕产妇，应做好准备工作，提前到有条件的医院住院分娩。另外孕产妇产前检查对预防艾滋病母婴传播项目的实施意义深远。通过艾滋病病原学检测和咨询，及时检测可以使人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的孕产妇尽早得到预防母婴传播服务项目以及其他HIV相关的预防、治疗和关爱服务。

3.3.1 .2 注意并正确处理产程 应注意继发性子宫收缩乏力导致的第二产程延长；第三产程不能过早挤压子宫或牵拉脐带，以免胎盘剥离不全；胎盘娩出后，应仔细检查胎盘是否完整，避免因残留导致出血。

3.1.3 .3 做好产后访视 产后访视对预防和及时发现PPH都很重要。产后24 h内，尤其是最早2 h，除了严密观察产妇的呼吸、脉搏、血压等生命体征外，还需重点注意宫底高度和阴道出血量。鼓励产妇与新生儿及早接触、早哺乳，可帮助增强子宫收缩。特别需要严密观察阴道流血量。正常情况下24 h内阴道流血量＜500 ml。不能只凭目测，简单易行的方法是将流出的血量收集到有刻度的弯盘内或将弯盘直接垫于臀部下接收流出血液。

3.3.1 .4 严格掌握缩宫素的使用指征 对无禁忌证的孕产妇在使用缩宫素催、助产时，一定要按照缩宫素使用规定的浓度和滴速，应有专人观察产程进展、监测宫缩、听胎心率及测量血压，根据宫缩强度，随时调整缩宫素的浓度和滴速。例2患者在当地镇卫生院待产期间曾用缩宫素来静滴助产，虽然经询问当地镇卫生院助产医生，其静滴浓度为1%，但实际浓度很难了解，尤其是滴注速度难以知道。在农村边远民族地区的乡镇卫生院滥用缩宫素的现象屡见不鲜，就该产妇而言，产程时间很短，第一产程为2.5h，第二产程为20min，如此短的产程，宫缩很强烈，软产道不能在短时间内扩张，即产道扩张与宫缩强度及胎头下降速度不同步，极易造成产道裂伤，发现子宫颈、阴道及阴道穹隆裂伤，此即是一个滥用缩宫素的有力证据。

3.3.2 治疗措施

一旦发生PPH，应通过正确判断，争分夺秒地抢救患者，避免死亡。乡镇卫生院遇到PPH，原则上应尽可能组织就地抢救，迅速止血和防治休克。但是要根据自己的技术水平和设备条件量力而行，切忌超能力治疗。需要转院时应先进行紧急处理后，由专人护送到上级医院。

3.3.2 .1 止血 要根据阴道出血时间来判断出血原因，根据不同的原因而采取相应的措施。如果胎儿娩出后立即出血，且出血较急，颜色鲜红，多为软产道损伤或胎盘仅部分剥离[3-4]；如果出血发生在胎盘娩出后及第三产程，应考虑是否有胎盘残留或子宫收缩乏力，同时要注意是否存在凝血功能障碍。在基层乡镇卫生院，如果无法判断出血的原因，或者即使判断出来也无能力处理，应使用10.0 cm×4.6 cm的纱布堵塞阴道或子宫腔达到暂时止血目的后迅速转诊。

3.3.2 .2 防治休克 边远地区乡镇卫生院，在医疗条件相对较差的情况下，产妇一旦发生PPH，补充血容量、维持胶体渗透压是防治休克的首选方法。迅速补液、有效扩容是关键。输液应该“先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒”。也可以静脉滴注0.9%氯化钠溶液以及代血浆或低分子右旋糖酐，后二者主要维持人体胶体渗透压。经处理后产妇病情好转不佳者，应随时注意观测其呼吸、脉搏、血压及尿量情况，迅速将产妇护送到有条件的上级医院做进一步处理[5]。

[1]王临虹,方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004,20(4):193-194.

[2]黄越华,曾萼.产科干预降低产后出血死亡效果分析[J].中国生育健康杂志,2007,18(4):205-208.

[3]郭玉田,王丽.多元回归与相关筛选产后出血相关因素[J].中国现代医生,2008,46(21):45.

[4]萧丽红,李慧敏,余红娇.101例产后出血临床分析[J].中国医药导报,2007,4(33):121.

[5]陈荔丽,陈树珍,黄越华,等.降低农村边远地区产后出血死亡社区干预措施研究[J].中国妇幼保健,2000,16(9):563-564.

Study on causes and prevention of post-partum hemorrhage

CHEN Qisong
(The First People′s Hospital of Yuexi County,Sichuan Province,Yuexi616650,China)

Objective:To investigate the causes of post-partum hemorrhage and prevention measures.Methods:The birth data of obstetrics and gynaecology in our hospital from January 2005 to January 2010 were retrospectively analyzed.Results:Post-partum hemorrhage account for 2.3%of the total deliveries,the bleeding reasons were uterine atony,placental factors,obstetric tear,coagulation disorder,disseminated intravascular coagulation.Conclusion:Proper timing,the right judge and dealing with post-partum hemorrhage has great significance to save the mother′s life.

Post-partum hemorrhage;Control;Reasons

R714.46+1

A

1674-4721（2010）09（b）-038-02

2010-08-13）