膝下动脉血管成形术治疗糖尿病足

姜桂喜，李 强，于宗学，管金平，苗 进，范砚超，薛智军，张娟子

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，多为膝下中小动脉狭窄或闭塞所致，因为无良好的流出道，常无外科旁路手术适应证，其最终结局是溃疡、截肢和死亡。我院从2006年8月—2008年8月采用小口径球囊扩张术治疗了120例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例，男85例，女35例;年龄59～80岁，平均66.7岁。均为2型糖尿病，病程8～23年，平均为15.4年。左下肢60例，右下肢70例，双侧10例。参考中华医学会糖尿病足诊断标准，足部静息痛90例，足部溃疡20例，足趾坏疽10例。踝/肱指数平均为0.15。腘动脉狭窄闭塞20例，膝下三支血管（胫前、胫后、腓动脉）短段狭窄或闭塞45例，膝下三支血管（胫前、胫后、腓动脉）长段狭窄或闭塞55例。

1.2 方法 局麻下顺行穿刺病变侧股动脉，如同侧穿刺困难则在对侧穿刺。使用6 F介入长鞘至病变侧股动脉。手推造影剂明确病变动脉。4 F椎动脉导管和0.035,导丝配合通过病变段动脉直达足背或胫后动脉后，或用路图技术指引通过，交换0.014导丝，导入球囊。球囊直径为2～4 mm，如通过困难，则换用PT2导丝。完全覆盖病变后压力泵加压扩张。维持5～8个大气压，持续1～3 min，扩张后造影，若狭窄仍存在，则再次扩张。如扩张3次仍有狭窄或血管夹层形成则放置支架。如为双侧病变，则分期手术，先解决较重侧。术后常规抗凝、祛聚治疗。术后1周、4周、3个月、6个月进行体检，并行彩超检查了解下肢血流情况。如有症状复发或者加重，则随时复查,必要时行DSA。

1.3 观察指标 ⑴PTA技术成功指标为对病变部位进行扩张且术后狭窄小于30%，造影显示膝下三根主要动脉中至少一根重建动脉有直接血流到达足部。⑵临床疗效：观察术后肢体疼痛程度及溃疡愈合情况，ABI使用HP外周超声检测仪，患者休息15 min后，测量踝/肱指数。⑶病变血管彩超检查：一般术后3个月检查。

2 结果

120例中，10例未获技术成功，因患肢动脉闭塞段较长且钙化严重导丝未能穿越而行狭窄闭塞段的部分开通。8例由于再通了部分胫后动脉，增加了肢体远端的血流量，因而临床症状缓解。2例开通腓动脉，术后组织坏疽加重，6个月后股部截肢。余110例患肢均至少有1根膝下动脉全程开通并有直接血流到达足部。见图1、图2。技术成功率91.7%。其中1例胫前动脉出现动脉夹层，因胫前动脉为唯一到达足部血管而置放支架1枚。术后110例患者的患肢静息痛消失或明显缓解、溃疡面积缩小甚至愈合。临床未获得成功的1例行踝关节上截肢术。术后平均随访4个月(2～8个月)，4例术后6个月复发行，二次手术，其余患者症状均无加重或复发。

图1 术前胫前动脉闭塞，胫后动脉串珠样改变

图2 术后胫前动脉血流通畅，胫后动脉开通

3 讨论

糖尿病患者心脑血管多存在不同程度的病变，本组120例中95例有心脑血管疾病病史。传统的血管旁路术对于流出道较好的病人有较好效果，但创伤大、并发症多、住院周期长[1]。球囊血管成形术作为微创治疗避免了较高的心脑血管疾病风险，住院周期短且易于重复进行,具有很大的优势。随着球囊性能的提高和腔内治疗技术的发展，膝下动脉的球囊血管成形术治疗在过去10多年中也取得了很大的进步，目前广为接受的周围动脉闭塞性疾病腔内治疗适应证是环大西洋国际协作工作组（transatlanticInter-society Consensus，TASC）制定的。近来的文献报道，介入治疗闭塞病变的长度可适当增宽，大于10 cm的再通可能性很大[2]。Fa-glia等[3]对993例糖尿病足患者进行膝下动脉球囊血管成形治疗，结果显示5年的通畅率达88%，认为合并糖尿病足患者其患肢的血运重建应首选球囊血管成形术，球囊PTA治疗糖尿病导致的膝下段动脉病变，具有较高的可行性和安全。导丝穿越病变部位时，要与导管配合缓慢推进，切勿急躁或使用暴力，防止穿破动脉壁和动脉夹层形成。对于弯曲的闭塞段，可用成角导管支撑导丝通过;对于直行的闭塞段，可用直头导管或球囊支撑尖端加硬的亲水涂层超滑导丝通过。

胫前和胫后动脉的血流通过各自的终末支足背和足底动脉到达足部，腓动脉终止于踝上，血流通过侧支到达足部。因此，膝下动脉球囊血管成形治疗的最佳效果是术后得到经胫前动脉或胫后动脉到达足部的直接血流。在一些病例也可以扩张侧支血管，可以使腓动脉的血流经扩张后的前穿支和后穿支到达足背和足底。我们的体会是，仅能够扩张腓动脉无法保证一个向足部的“直线血流”,效果不如扩张胫前动脉或胫后动脉显著，应对膝下三支主要动脉做尽可能多的再通，以尽可能地改善下肢血运。由于血供范围的不同，对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉再通，足趾的病变则要尽量将胫前动脉再通。

球囊扩张时要选择接近或者稍微超过正常动脉直径的球囊，这样在最小的血管撕裂和最小的残存狭窄下将产生最佳的血管造影结果。对于闭塞比较严重的，我们采用较硬PT导丝通过。我们认为与快速扩张相比，逐渐地球囊扩张血管夹层或再狭窄的几率更小。并能降低血管撕裂及手术相关并发症的发生频率，适度延长球囊扩张时间(大于180 s)，通常会产生更好的扩张效果。

在操作中,闭塞的长度越大,再通的机会就越小。支架的应用可明显提高技术成功率,本组有1例胫前动脉出现动脉夹层而置放支架1枚。目前尚缺乏足够支持腘下动脉放置支架的资料,我们认为支架置入是PTA失败后的补救措施。

本组研究例数较少，随访时间短，笔者认为，在糖尿病导致的下肢严重缺血、无外科旁路手术适应证的情况下，膝下动脉血管成形术在治疗CLI方面是值得肯定的治疗选择，但远期疗效仍需要进行更大样本的长期随访。

[1]吴庆华.下肢动脉硬化闭塞症手术和介入治疗适应证的选择[J].中国中西医结合外科杂志,2005,11(2):97.

[2]Krankenberg H,Sorge I,Zeller T,et al.Percutaneous translu⁃mi-nal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients with inter⁃mit-tent claudication:acute and one-year results[J].Catheter Car⁃dio-vasc Interv,2005,64(1):12.

[3]Faglia E,Dalla Paola L,Clerici G,et al.Peripheral angioplasty asthe first-choice revascularization procedure in diabetic patients withcritical limb ischemia:prospective study of 993 consecutive pa⁃tientshospitalized and followed followed 1999 and 2003[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,29(6):620.