不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨(附25例报告)

张智显 马俊峰 付登礼 陈嘉勇

(昆明医学院第二附属医院肿瘤外科 云南昆明 650101)

原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%～5%[1],转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,常需长期随访观察,反复检查方可发现,甚至始终未能发现。治疗方法较多,各家报道不一,及时有效的治疗,具有积极的临床意义。我科从2000～2009年间收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌,就其淋巴结转移部位、病理类型、诊疗方式及预后进行分析。

1 临床资料

25 例中男性15例,女性10例。年龄25～78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期标准):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,转移性腺癌7例(其中2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。

2 入组标准

(1)颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;(2)治疗前及治疗中仍未发现原发灶者;(3)经全面详细的全身检查。包括:①病史;②体格检查;③常规实验室检查,肿瘤标记物,甲状腺功能检查等;④特殊检查:头颈部CT或MRI,全身骨扫描,纤支镜,胃镜,鼻咽镜等;(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无明确的某器官系统相关症状。

表1 3种病理类型的颈转移灶的治疗方式

3 治疗方法

治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),其中8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶部分切除。单纯手术切除2例,5例术后加放疗,7例术后化疗,3例术后放化疗。共放射治疗13例,单纯放疗1例,放化疗结合4例,术后放疗8例,全颈照射9例,部分颈照射4例。放疗采用直线加速器,剂量为40Gy～75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例,放化疗4例,术后化疗10例,化疗方案为DP(多西他赛+顺铂)方案,化疗4～6周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗4～6周期，见表1。

4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包,生存率采用直接法,计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验。

5 结果

5.1 总体疗效

25 例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最终发现原发灶者3例(肺鳞癌1例,鼻咽癌1例,乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原因为颈部复发5例,远处转移5例,不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例,5年生存率75%;转移性腺癌7例,5年生存率71.4%。单纯手术2例,单纯放疗1例,单纯化疗3例,无5年生存例数;放疗+化疗4例,手术+放疗5例,手术+化疗7例,手术+放疗+化疗3例,综合治疗19例,5年生存率63.1%。可见,手术联合放疗或化疗的综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0%(P<0.05)。

5.2 肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗方式与5年生存率的关系统计学结果（表2）

6 讨论

原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%～5%[1],对于不明原发灶颈部转移癌的治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25～66%[2～3],本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:（1）首选外科治疗还是放化疗?（2）放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定?影响预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性[2]。近期观点认为,应根据转移灶的部位,N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中2种或3种联合的综合治疗[6～7]。我们此组病例分析结论亦支持这种观点。

不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人认为不论用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先处理转移灶。对有指征的病例,采用积极的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini[3]等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%～40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮,治疗为手术或手术加放疗。本组8例颈部转移性鳞癌中1例单纯手术,1例单纯化疗,6例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率为75%。

不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer[8]等认为颈部转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术,本组3例采用该术式。此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。颈部转移性腺癌应采取化疗为主的综合治疗或姑息治疗。局部控制可根据具体情况采用手术或放疗。此组病例颈部转移性腺癌1例单纯手术,1例单纯化疗,5例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率71.4%。

中上颈转移性低分化癌原发灶可能多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术结合放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术效果差。放疗至面、颈联合野,上界达颅底,下界达锁骨水平,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可提高疗效和生存率。本组颈部转移性低分化癌10例,有8例接受放疗,5年生存率为10%。

锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。本组病例锁骨上区转移癌5年生存率28.6%,低于中上颈部转移的5年生存率55.6%,差异无显著性。

文献报道N分期和肿瘤的放射敏感性是影响局部控制的主要因素[1]。本组资料显示:N分期、治疗方式、病理类型及放射治疗范围影响5年生存率,其差异有显著性。对于放射野的确定,有学者[4]认为仅对转移灶进行放疗,原发灶待出现后再治疗。这样原发灶的出现率往往较高,从而影响生存率。Reddy等[5]报道治疗后未出现原发灶的病人5年生存率为54%,而出现原发灶的病人5年生存率仅为20%。我们认为根据转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并结合血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40～75Gy。如对于考虑原发灶可能来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。本组资料显示,部分颈部照射者5年生存率为0%,全颈部照射者5年生存率66.7%,二者差异有显著性P<0.05(表2)。

表2 肿瘤分期、转移部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系

所以,对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素决定,应选择综合治疗。

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[6]肖光丽,徐国镇,高黎.原发不明的颈部淋巴结转移癌的治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2000,11(2):84～87.

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