急性冠脉综合征患者焦虑状态的调查与对策

马俊英 闫红丽 蔡继锐

1)漯河医学高等专科学校漯河 462000 2)河南漯河市中心医院 漯河 462000

急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死,ACS患者已占冠心病的50%以上。由于冠状动脉粥样硬化的状态发生了突变,如斑块破裂血栓形成等,可导致冠状动脉血流阻塞程度急剧加重。ACS病情凶险,致死率高,严重影响患者的生活质量,因此,探讨与ACS预后相关的因素很有必要。传统主张按胸痛的严重程度、心电图的演变及心肌坏死标记物进行ACS的危险分层,近年来发现心理行为因素与ACS的预后也有密切的相关性。本文拟研究患者的焦虑状态程度及相关干预措施与ACS预后的关系,现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 自2006-01～2009-06在我院心内科收治的符合国际心脏病学会、协会及临床诊断标准,经主治医师确诊的ACS患者共263例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法:采用问卷调查法,在患者入院48 h内,在主管护士指导下,让调查对象独立填写状态-特质焦虑问卷(Charless等编写的状态-特质焦虑问卷的中文版),问卷包括状态焦虑分量表(S-AI)和特质焦虑分量表(T-AI),每个量表分别有20个条目,分别反映个体在特定环境下和平常大多数情况下的焦虑。当场收回,对于部分病情危重或文化程度低的患者,仔细阅读后由主管护士代写,以测查患者初诊时的心理状态。根据焦虑评分评定焦虑状态,低于50分者为正常,50～60分者为轻度焦虑,61～70分者为中度焦虑,70分以上者为重度焦虑。

1.2.2 干预方法:入选病例均给予常规ACS药物治疗,如硝酸盐、β受体阻断剂、钙离子拮抗剂、抗凝及抗血小板药物等。对照组给予一般的心理干预,治疗组在常规治疗的基础上根据不同情况实施:(1)健康教育:向患者发放有关ACS宣传手册,由医生和护士分别讲解ACS进展,告知患者的心理情绪对治疗时和治疗后的负面影响,要求患者以平静和正确的心态来对待疾病。(2)认知治疗和行为干预:在耐心倾听患者诉说心理感受和对ACS的认知程度的同时,根据患者表现出来的负性情感和错误认知加以合理的解释,缓解患者的焦虑、紧张情绪,增强患者的求治信心[1]。(3)将治疗组SAS＞70分的患者加服泰必利 0.1 g,3次/d,共 3周[2]。

1.3 评定标准 进行心电图、心肌酶检测,观察心绞痛复发率、心肌梗死后再梗、心力衰竭、心源性猝死的临床情况[3]。梗死后心绞痛诊断标准:缺血性胸痛发作;有或无ST-T改变(下移或抬高);无相关心肌酶升高。心肌再梗死诊断标准:再次出现胸痛＞30 min;舌下含服硝酸甘油不缓解;伴ST再次提高;出现CK-MB再次升高[4]。心力衰竭采用泵功能分级。Ⅰ级:无心力衰竭指征;Ⅱ级:轻中度左心力衰竭,肺啰音在肺门水平以下;Ⅲ级:急性肺水肿,肺啰音超过肺门水平;Ⅳ级:心源性休克,心源性死亡,患者在住院过程中合并室性早搏,室性心动过速,室颤而死亡。

1.4 随访内容 1个月后再次进行问卷和病情转归调查,包括再次心绞痛、再次心肌梗死、心衰或心律失常而再住院率,以及病死率。

2 结果

2.1 基本情况 263例ACS患者中焦虑状态即SAS＞50分80例(30.4%),男 48例,女32例,年龄 35～76岁,平均(59.61±4.20)岁。其中50～60分36例,61～70分25例,70分以上19例。将入选病例随机分为治疗组和对照组,对照组40例,男25例,女15例,年龄(59.26±5.32)岁;治疗组40例,男23例,女17例,年龄(59.78±4.17)岁,2组焦虑评分在治疗前差异无统计学意义。对照组与治疗组患者在性别、年龄、体质量指数、血压、吸烟指数等构成上差异无统计学意义。

2.2 2组患者治后焦虑评分和治疗转归情况的比较 治疗后治疗组较对照组焦虑评分明显下降,再次心绞痛、心肌再梗死、心力衰竭、心源性猝死比较差异有统计学意义。2组患者在常规治疗方案和住院日上差异无统计学意义;焦虑评分组间比较差异有统计学意义;再次心绞痛、心肌在梗死、心力衰竭的发生率显著降低。见表1。

表1 治疗后2组患者干预后焦虑评分和再次心绞痛、心肌再梗死、心力衰竭、心源性猝死比较

3 讨论

近年来,越来越多的资料提示,紧张、焦虑、恐惧、愤怒和社会遗弃在冠脉痉挛的发生中起了促发作用;面对激烈的竞争,具有A型行为的人易反应为恼火(aggravation)、激动(irritation)、发怒(anger)和不耐烦(impatience),即AIAI反应;有关促发冠脉痉挛或心源性猝死的心理预测因子有:(1)A型行为的AIAI反应;(2)Sisyphus反应:是指奋力拼搏,历尽艰险,多次接近成功而又屡遭惨败时的心态;(3)愤怒与沮丧。心理预测因子往往在面临挫折、焦虑不安、紧张恐惧、愤怒激动等应激条件下,促发冠脉痉挛;由冠脉痉挛促发的ACS类型,主要是变异型心绞痛;过长时间的冠脉痉挛,引起斑块破裂,血栓形成,阻塞冠脉,引起心肌坏死,演变成为急性心梗[5]。Sheps等发现焦虑障碍可以促使冠心病患者发生胸痛,引发ACS,检测焦虑患者血浆内啡肽浓度均有明显增加,Zaubler则认为只要存在焦虑或惊恐障碍,均可促使交感张力增加,促发冠脉痉挛,引起斑块破裂而发生ACS;Mansour等指出,焦虑患者发生惊恐障碍时,均有心绞痛样发作;Huffman等报道焦虑症患者在惊恐发作时激活有丰富去甲肾上腺素能神经元的蓝斑核脑区,引起交感张力亢进,儿茶酚胺释放过多,促发冠脉痉挛,引起ACS,并报道高度焦虑和惊恐发作时,心脏性猝死的几率增加4～6倍。目前认为焦虑导致患者不良预后的机制如下[6]:(1)焦虑使患者儿茶酚胺分泌增多,血小板聚集作用增强,使血黏度增加,促发血管收缩,致冠脉血量减少,诱发或加重心肌缺血;(2)在配合医务人员治疗过程中,易产生抵触情绪,服药依从性差;(3)伴焦虑者,心脏压力反射的调节能力受损,进一步降低缺血者的室颤阈值,触发恶性心律失常,增加心原性猝死的危险性。泰必利属苯甲酰胺类抗精神病药,有阻滞中脑边缘系统多巴胺能受体作用,对纹状体DA:受体兴奋作用所致运动障碍有拮抗作用,并可阻滞痛神经冲动经脊髓丘脑束向网状结构的传导,具有安定/镇静、镇吐、镇痛及兴奋胃肠平滑肌作用,用于精神运动性兴奋、焦虑紧张、恐惧不安、行动紊乱、幻觉妄想等症状,是精神科医师、神经科医师的常用药。本研究经观察未发现明显毒副作用,患者依从性好,具有高效、安全、方便、经济、耐受性好的优点。

当前,在综合医院,躯体疾病伴焦虑患者,非精神科医师存在不够重视或不能准确识别,心理量表(包括SAS等)是心理医师及精神科医师常用的诊断工具,应用心理量表评定ACS患者,将SAS＞50分的患者定为伴焦虑症状,从而予以心理疏导,使患者对自身疾病有正确地认识,树立战胜疾病的信心,并作为抗焦虑治疗的依据,避免了治疗的盲目性,改善了患者预后。本研究显示,抗焦虑治疗在改善患者预后方面疗效肯定。但本研究样本量小,随访时间短,尚需大样本的研究进一步确定抗焦虑治疗与改善患者预后的关系。

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