高血压脑出血应用立体定向清除颅内血肿置管引流术后的分析

贾海峰

CT引导脑立体定向血肿清除术治疗颅内血肿于 1978年被首次报道,现已广泛应用于临床。高血压脑出血立体定向血肿清除术操作简便,创伤小,血肿清除率高,血肿靶目标定位精确度高,对高龄、高危、一般情况差不能耐受全麻者及大脑深处或小脑、脑干血肿患者,可及时行血肿吸除减压已成为降低高血压脑出血病死率的重要手段。有报道采用立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血疗效明显优于直视手术和保守治疗[1],而术后护理具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 40例高血压性脑出血患者,其中,男25例,女 15例,年龄 42～78岁,平均 58.3岁,均有明确高血压病史,入院时血压均有异常升高 175～225/100～135mmHg;昏迷 5例、昏睡 11例、嗜睡 17例、清醒 7例。根据 Glasgow评分:3～8分 4例,8～10分 24例,10～12分 12例,均经头颅螺旋 CT检查,出血量按多田公式计算,出血量20～50ml27例,50～100ml13例。患者均于发病后 6～48h内手术。

1.2 方法 入院后对患者立即采取脱水、营养脑细胞、控制血压及预防相关并发症等常处理措施。同时进行各项术前准备,完毕后安装立体定向仪定位架,然后行头颅 CT扫描,在扫描图像上确定靶点,并测定靶点 X、Y、Z坐标值,安装穿剌弓架,按靶点 X、Y、Z坐标值安装穿刺针,调整穿刺针方向。一般选取额部中线旁、发标内为穿刺点,局麻后锥颅成功,指示标记归零后推入穿刺针。首先适量抽吸血肿,清除部分血肿能达到一定减压目的后放入引流管,用缝线在头皮固定引流管,外接三通管及引流袋,自三通管向血肿内注入尿激酶5～10万 U闭管,包扎牢固。术后复查头 CT,根据残存血肿量大小决定 1次/6h～12h,向血肿内注入尿激酶 5～10万 U使血肿液化,闭管 3～4h后开放引流,之后每天复查 1次头颅CT,根据血肿清除情况决定拔管。

2 结果

本组通过全面监护及综合护理,完全自理 21例,部分自理 10例,完全丧失生活自理能力 5例,植物状态 1例,死亡 3例 (其中 2例因再出血脑疝形成,1例并发肺部严重感导致呼吸衰竭)。

3 术后护理

3.1 心理护理 术后患者意识转清但失语、肢体偏瘫、生活不能自理等问题可使患者产生孤单、悲观、急躁、焦虑甚至厌世心里,由于住院时间长,恢复不理想,患者和家属也易产生厌烦心里。护士要主动与家属沟通,做好健康教育指导,取得其理解和信任,树立其治疗疾病的信心,逐渐养成患者的健康行为[2]。护理人员做到每次操作时应向患者及家属解释清楚,取得合作与信任,做到动作轻柔、态度和蔼、主动热情,进行心里疏导,减轻紧张忧虑情绪,给于必要的生活护理,指导家属在生活上对患者充分照顾。请即将治愈出院的同种患者介绍愈后情况以减轻患者的心理压力,如术后疼痛或焦虑出现睡眠障碍时可给予镇静剂和止痛剂。

3.2 血肿腔引流管护理 血肿腔引流管接无菌引流袋,引流袋宜低于头部 15～20cm。过高不利于引流,且管内液体易反流入颅内引起颅内感染;过低会产生“拔罐”效应[3],使血肿腔负压过大发生再出血。在护理中避免头部晃动过大,以免引流管脱落。外出检查时应夹闭引流管,防止液体反流入颅内。及时记录引流液的量和颜色性质,每天更换引流袋。引流管口敷料保持干燥,每天更换 1次。

3.3 病情观察和预防再出血

3.3.1 严密观察病情和颅内压监测。术后行心点监护,严密观察生命体征及肢体运动情况,记出入量。密切观察瞳孔,及时发现提示脑疝的先期表现,尤其在注射尿激酶 48h内。如果出现意识障碍加重,双侧瞳孔不等大,光反射消失,或心率和呼吸缓慢,均提示再出血或脑疝的可能,应及时通知医生并给予脱水等对症抢救措施。

3.3.2 严密监测并控制血压。术后严密注意血压的变化,给于降压药,可静脉给药,清醒者可口服。心电监护仪监测血压30～60min监测 1次。静脉用药选择硝酸甘油或消普钠生理盐水稀释后微量泵注入,根据血压调整注入速度。血压控制在140～160/90～100mmHg,血压不能降太快或太低,否则造成脑供血不足,加重脑组织损害。

3.4 预防并发症 临床上常见的并发症有肺部感染、消化道出血、深静脉血栓、压疮等。积极鼓励清醒患者咳痰,对昏迷较深、痰液多而黏稠者应及早行气管切开,气管切开患者气管黏膜易干燥,分泌物黏稠易形成痰栓。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]。因此,气管切开后用微量注射泵持续向气管内滴注湿化液,2～4ml/h同时配合雾化吸入 2～3次/d。本组有些患者因痰液较多,且肺呼吸音减弱氧饱和度下降,经气管纤支镜下吸痰并注入抗生素,痰液引流通畅,提高了抗感染治疗效果。对于进食困难的患者尽早给于留置胃管,鼻饲流质饮食,每次鼻饲前抽出胃液观察及时发现咖啡样物,注意观察患者的呕吐物、大便,对有柏油样便或呕吐咖啡样物的患者及时报告医生,行潜血检查,以确定是否有应急性溃疡的发生。加强翻身、营养,注意皮肤清洁,防止压疮的发生。被动锻炼肢体,必要时抬高下肢促进血液回流,防止下肢静脉血栓的发生。

3.5 康复护理 早期注意并保持床上的正确体位,有助于预防或减轻痉挛姿势的出现和加重。在患者生命体征稳定神经症状不再发展后 48h即可开始早期康复,协助患者被动活动肢体及按摩,静态时肢体放置于功能位。活动时先大关节后小关节,幅度由小渐大,用力要适当,避免引起患者疼痛、关节损伤及脱位。

1 王忠诚.高血压脑溢血预后影响因素与分析 [J].中华神经外科杂志,1990,6:73-75.

2 薛欣.护士健康教育专职化、专业化处探 [J].实用狐狸杂志,2002,18(12):61.

3 孙树杰,刘欣,聂志余,等.微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J].急诊医学,2000,9(2):84-87.

4 龚孝竣,俞美定.重度颅脑损伤患者的临床监护 [J].中华护理杂志,1996,31(5):270-271.