住院老年精神病患者肺炎 106例临床分析

陈艳卿

肺炎是常见病、多发病,院内获得性肺炎在我国的发病率为 1.3%～3.4%,是第一位的医院内感染 (占 29.5%)[1],严重威胁着人类的健康。老年患者往往发病隐匿,症状、体征均不典型,而且病情进展较快,并发症多,如果治疗不及时,可引起严重后果[2]。老年精神病患者长期住院,生活常常不能自理,卫生较差,对治疗和护理不合作。在这些因素的共同作用下,使得老年精神病患者更易遭受感染[3]。现回顾性分析我院 2006年—2009年住院的老年精神病患者 106例,为住院老年精神病患者院内感染肺炎的预防和诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2006年—2009年罹患肺炎的老年精神病患者 106例。其中,男 69例,女 37例,年龄 60～69岁41例,70～79岁 56例,80岁以上者 9例。住院时间 10个月～41年,平均 (10.0±15.6)年,精神障碍诊断依据 ICD-10诊断标准,肺炎的诊断依据 《医院获得性性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》中的诊断标准[1]。

1.2 方法 分析患者的临床特点及治疗情况。

2 结果

2.1 基础疾病情况 所有患者中,单纯肺炎 20例;86例合并有基础疾病 (既往有脑血管疾病者 18例,老年痴呆 26例,高血压 47例,冠心病 41例,糖尿病 39例,肺结核 5例,血液系统疾病 6例)。

2.2 临床表现 有发热、咳嗽、咳痰等明确症状者 61例;起病隐匿、缺乏呼吸系统症状及其他感染征象者 45例。以精神症状的变化为首发症状的 38例,其中表现为淡漠、萎靡不振29例,表现为兴奋、情绪易激惹 9例;以消化道症状 (食欲不振、腹泻、呕吐)为首发症状 7例,拒食者 3例。肺部可闻及干啰音和 (或)湿啰音者 72例,仅呼吸音增粗者 34例。

2.3 辅助检查

2.3.1 血常规 白细胞计数 ＞10×109者 40例,(4～10) ×109者 51例, ＜4×109者 15例。

2.3.2 所有患者均常规拍胸部正侧位 X线片,部分患者加拍胸部 CT。病变部位:右肺炎 37例,左肺炎 26例,双侧肺炎31例,X线检查仅见肺纹理增粗、紊乱者 12例。

2.3.3 痰培养 未培养出细菌 82例,培养 G-杆菌 20例,G+球菌 4例 。

2.4 并发症 电解质紊乱 53例,心力衰竭 26例,消化道出血 4例,肾功能损害19例,心律失常 36例 (多为室性或房性期前收缩,3例患者发生室性心动过速。)

2.5 抗精神病药的使用情况 氯氮平 74例,剂量 75～450mg/d。维思通16例,氯丙嗪6例,两种抗精神病药物合用10例。

2.6 治疗情况 在精神症状允许的情况下,尽量减少甚至停用抗精神病药物,积极控制感染,祛痰,吸氧,营养支持,同时治疗基础疾病,包括积极控制血糖、纠正酸碱平衡等治疗。106例患者中,16例死亡,90例痊愈,治疗时间 10～26d。

3 讨论

老年人随着年龄的增长,机体抵抗力逐渐下降,呼吸道的防御功能降低,加上老年人往往存在一种或多种基础疾病。因此,老年肺炎比较常见,病死率高[4-5]。本组结果显示,患有肺炎的老年精神病患者的病死率为 15.09%。黄恩等[6]调查发现精神病患者医院获得性肺炎感染率为 0.68%,对于住院的老年精神病患者医院获得性肺炎的感染率尚需进一步调查。现将住院老年精神病患者肺炎的特点总结如下。

3.1 住院老年精神病患者罹患肺炎的危险因素 老年人呼吸道屏障功能减弱,纤毛活动力低,咳嗽反射差,肺组织弹性减退,呼吸肌肌力降低,咳嗽无力而致排痰功能降低[5,7]。而且,患者因长期服用抗精神病药物,排泄缓慢,容易在体内蓄积,不良反应复杂而广泛,如锥体外系反应、直立性低血压,过度镇静,眩晕等[8]。本组资料中,有 74例 (占 69.8%)患者服用氯氮平,氯氮平可影响多种受体,如强抗胆碱作用,部分激动 M4受体,阻断 α1受体、H1受体,这些作用导致咽喉机群共济失调,会厌不能及时封盖气管,容易导致呛咳及吸入,从而导致吸入性肺炎[9]。此外,老年精神病患者常常合并一种或几种基础疾病,且病情一般较重。本组患者中单纯肺炎患者仅占 18.9%,其余均合并有各种基础疾病,以高血压、糖尿病为多见,这些基础疾病与肺炎相互影响,使病情变得复杂。还有种种原因导致卧床的发生 (比如骨折、脑血管病后遗症等)也会增加老年精神病患者坠积性肺炎的发生率。

3.2 患者多起病隐匿,临床症状不典型,本组患者中 45例(占42.4%)没有明确的呼吸系统症状。老年精神病患者,长期住院,生活懒散,缺乏锻炼,个人生活不能自理,卫生较差,常合并有一种或多种基础疾病,有些患者衰退较重,不愿意与人交流,躯体疾病的早期症状不容易发现。一方面可能由于老年人肺炎本身缺乏应有的应激反应,往往不能出现一般肺炎的典型症状[10]。本组患者中,38例以精神症状的波动为首发症状,或表现为兴奋或表现为淡漠 (后经胸片证实为肺炎)。所以,当患者出现精神症状的波动时,不能只调整抗精神病药物的使用,一定要考虑患者是否有新的躯体疾病情况发生,尤其是肺炎。

3.3 另外,本组患者中,以消化系统症状为首发症状或突出表现的有 7例,表现为食欲下降甚至是拒食,也会使精神科医生以为是精神症状而忽略体格检查及必要的辅助检查。本组病例中,34例患者肺部听诊仅闻及呼吸音增粗,而未闻及干、湿啰音。48.1%患者虽经胸片证实为肺炎,但并没有血象增高,15例患者表现为白细胞低于正常,这可能与抗精神病药的不良反应有关[6]。所以,要注意观察患者病情细微的变化,仔细体格检查,即使患者没有明确的肺部体征,也要常规做胸部拍片检查,以免耽误诊治。

3.4 长期住院的老年精神病患者,社会支持系统差,少有甚至没有亲人的照顾,营养状况堪忧,发生肺炎时,摄入量减少,体耗增加,多脏器受累引起蛋白质代谢障碍,容易发生和加重低蛋白血症[11],长期的营养不良及蛋白摄入不足可导致免疫受到抑制,增加二重感染的机会。另外,由于多数患者常常合并一种或几种基础疾病,感染肺炎后,往往合并电解质紊乱、心力衰竭等并发症,容易导致多器官功能衰竭,病死率较高,本组病死率为 15.09%。

3.5 在治疗上,患有肺炎的老年精神病患者除了更加积极地抗感染、祛痰、对症支持之外,还需要认真考虑目前抗精神病药物的使用情况,因大多数抗精神病药物会影响血象,导致便秘,过度镇静,往往会掩盖或加重肺炎的病情,所以在精神症状的允许的情况下,要考虑减量或停用抗精神病药物。

总之,由于精神病疾病本身的特点,使得患有肺炎的老年精神病患者具有其自身的一些特点,使肺炎的病情变得复杂而治疗上也较为困难。因此,临床医生要注意观察患者,认真体格检查,适当缩短常规辅助检查的间隔时间,对于肺炎的早期诊断、早期治疗有着重要的意义。

1 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):22.

2 叶任高,陆再英.内科学 [M].6版.人民卫生出版社,2005:62-78.

3 周锦良,李熙良.精神病患者发生支气管-肺院内感染临床分析[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(5):362-363.

4 陈宁,柴虎林,王蒙琴.63例老年肺炎临床分析 [J].现代中西医结合杂志,2007,16(3):366.

5 邓平安.左氧氟沙星治疗老年肺炎 36例临床观察 [J].药物与临床,2008,46(31):95,115.

6 黄恩,陈建明.精神病患者医院获得性肺炎危险因素分析 [J].中国全科医学,2004,7(16):1160-1161.

7 刘雪白,周秀梅,李翠萍,等.104例老年人肺炎临床分析 [J].检验医学与临床,2008,5(2):127-128.

8 蒋小琴.老年精神病人跌跤的原因和预防对策 [J].齐齐哈尔医学院院报,2004,25(5):522-523.

9 喻东山,高振忠.精神科合理用药手册 [M].南京:江苏科学技术出版社,2005:85-117.

10 朱元钰,陈文彬.呼吸病学 [M].北京:人民卫生出版社,2003:1442-1445.

11 孙汉萍,周秀梅,刘雪白,等.低蛋白血症对老年人肺炎预后影响的探讨 [J].临床和实验医学杂志,2008,7(6):26-27.