静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死的安全性评价

王文华,陈先辉

静脉溶栓治疗急性心肌梗死 (AMI)在国内外广泛采用,是治疗 AMI的重要措施之一。但目前仍有将 70岁以上的高龄患者作为溶栓治疗的慎忌。对老年(≥75岁)AMI患者溶栓治疗的疗效和安全性尚有争议,我院近年来对老年AMI患者开展溶栓治疗取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007年6月—2009年10月我院共收治的老年AMI患者 92例,均符合 WHO中的诊断标准。具有下列条件:(1)胸痛持续 30min含化硝酸甘油无效。(2)至少有两个相对导联 ST段抬高 0.2mV。 (3)年龄≥75岁。 (4)起病 6h内。(5)无溶栓禁忌证。随机将患者分为溶栓组 (48例)与常规治疗组 (44例)。两组患者年龄、性别、冠心病易患因素、发病至入院时间、梗死部位比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者入院后立即卧床休息,给氧、镇痛、静脉滴注硝酸盐类药,口服阿司匹林 0.3g,以后 0.15g/d,长期服用。溶栓组:尿激酶 (UK,上海生化制药厂产品)总量 100万 ～150万 U,50万 U加入 25%葡萄糖液 20ml静脉推注 10min,余量加入 5%葡萄糖 100ml静脉滴注30min,低分子肝素钙 2500U腹部皮下注射 1次/12h,共 6次。常规治疗组除不采用 UK溶栓及低分子肝素钙外,其余治疗方法与溶栓组相同。包括吸氧、镇痛、入院口服阿司匹林 300mg,以后口服100mg/d,静脉注射硝酸甘油、极化液、复方丹参针等。

1.3 监测指标 (1)溶栓后密切观察患者胸痛变化,并仔细观察皮肤、黏膜、大小便、呕吐物有无出血征象;(2)溶栓后每 30min做全导联心电图1次,共 8次,以后 2次/d,共5d;(3)心肌酶谱 1次/4h,共 6次,以后 1次/d至恢复正常。

1.4 冠状动脉再通的临床指征 (1)心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后1h内,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥50%。 (2)胸痛自输入溶栓剂开始后 2～3h内基本消失。(3)输注溶栓剂后 2～3h内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(4)血清 CK-MB酶峰提前在发病 14h以内或 CK16h以内。具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。

1.5 统计学方法 计数资料比较采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉再通率比较 溶栓组再通 33例,占69.7%;常规治疗组再通 11例,占 25.0%。两组再通率比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 两组病死率比较 溶栓组死亡 4例,占 9.3%;常规治疗组死亡 13例,占 29.7%。两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.3 两组出血并发症比较 溶栓组出血 6例,占 12.9%,其中上消化道出血 4例,血尿 2例;常规治疗组有5例出血,占11.3%,均为上消化道出血。两组出血并发症比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。出血经一般处理后均停止。

3 讨论

AMI是冠心病死亡的主要原因,在我国随着人们生活水平的进一步提高,MI的发病率也越来越高,且逐渐向年轻化、凶险化、贫民化方向发展。对心电图 ST段抬高的 MI的治疗关键是尽早、充分、持续地开通 IRA,挽救濒死心肌,降低死亡率[1]。

再灌注治疗的方法主要包括 IVCT和急诊 PCI。临床试验已经证明,和 IVCT相比,急诊 PCI可以实现持久的再灌注,可以更好地改善预后。然而,目前在我国只有少数医院有条件实施急诊 PCI,而且手术结果受术者水平的影响,患者从急诊室至球囊扩张的时间明显长于 IVCT。因此,在我们基层医院应该重视 IVCT治疗。Kobayashi等[2]研究表明,尽快给予 AMI患者 IVCT治疗可以提高 IRA开通率,并改善近期预后,

溶栓治疗在发病 3h内进行效果最佳,院前溶栓治疗可降低死亡风险约 17%,甚至可逆转急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)以后每延迟 1h,生存获益在每1000人中减少 1.6人次。目前,认为对发病 ＜3h的患者进行溶栓治疗价值最大,6～12h虽获益较小但仍能挽救部分心肌,故溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后 12h。对有持续胸痛或间断胸痛者 ＞12h溶栓仍有效,主要考虑到此时仍有存活心肌,溶栓治疗有利于挽救心肌减轻左心室重构,改善长期预后[3]。

年龄是溶栓治疗后出现颅内出血等并发症的一个因素,但不是主要因素。本组结果显示,溶栓组出血总发生率为12.9%,为上消化道出血和血尿,无严重出血,无脑出血,出血经一般处理后均停止。本组老年AMI患者治疗中采取皮下注射小剂量肝素钙,既降低了因溶栓后反馈性引起凝血机制增强而引发心肌再次梗死,同时也降低了脑出血的发生率 (本组患者未发生颅内出血)。结果表明,溶栓组的治疗效果明显优于常规治疗组,且未见严重并发症。因此,对老年AMI患者应客观权衡溶栓治疗的利弊,年龄不应限制治疗的选择。国外文献甚至有百岁 AMI溶栓成功的报道。只要无禁忌证,UK溶栓是可行的[4]。根据本组有限病例的观察,UK+小剂量低分子肝素钙安全、有效,适合老年AMI患者的治疗。

1 Keeley EC,Boura JA,Grines CL,et al.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acutemyocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials[J].Lancet,2003,361(9351):13.

2 Steg PG,Bonnefoy E,Chabaud S,et al.Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty:data from the CAPTIM random ized c linical trial[J].Circulation,2003,108(23):2851.

3 刘景丽,刘银丽.老年急性心肌梗死静脉溶栓治疗 30例临床分析[J].中国实用医药,2007,11:272-273.

4 张学功,张冬梅,陈力,等.老年人急性心肌梗死静脉溶栓临床观察 [J].中国保健,2007,10:231-232.