影响新型农村合作医疗制度可持续发展的因素及对策

李志华

（河南大学，河南 开封 475000）

1 新型农村合作医疗制度的建立及其特点

1.1 新型农村合作医疗制度的建立

2002年10月，为了让广大农民看得起病、看得好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作健康发展，党中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平”。

长期以来，农村医疗保障制度不够完善，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”。新型农村合作医疗制度便是解决农民“看病难”的惠民政策，它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院从全面建设小康社会、落实科学发展观、统筹城乡经济社会协调发展的高度做出的一项重大决策，也是社会主义新农村建设的基础性工作和重要内容，对于缩小城乡差距、构建和谐社会有着深远的意义。

1.2 新型农村合作医疗制度的特点

从全国的试点情况来看，新型农村合作医疗与以往的合作医疗相比具有新的特点，主要体现在以下四个方面：①筹资机制相对完善。新型农村合作医疗制度在个人、集体、政府的筹资标准以及筹资方法上有了明确的规定，同时制定了各级政府补助资金的拨付程序，保证了政府补助资金的落实，激发了农民参保的积极性。②突出以大病统筹为主。新型农村合作医疗制度既保“大”病，也适当保“小”病。既考虑农民医疗需求的主要矛盾，着力缓解大病致贫、返贫的突出问题，又对农民大额医药费用或住院医药费用进行补助，提高保障水平。③强调农民自愿参加的原则。新型农村合作医疗制度采取了政府引导、以农民自愿为主的参加方式，还通过吸收农民代表参与管理、监督等方法，赋予农民知情、参与监管的权力，增强了制度的公开、公平和公正性。④建立了配套的医疗救助制度。通过民政、扶贫部门资助贫困农民参加新型合作医疗，照顾了贫困人口的特殊情况。各级政府配套建立医疗救助制度，资助特殊困难人员参加并享受合作医疗，这是对合作医疗制度的一种支撑。

2 影响新型农村合作医疗可持续发展的主要因素

2.1 筹资机制不健全，补偿比例与保障水平有待提高

我国新型农村合作医疗的现行筹资方式是，农民先向基层政府缴纳合作医疗参保费，然后县、市、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭农民和地方财政的到位资金申领中央财政的补助资金。新型合作医疗的筹资渠道一般分个人缴纳、集体扶持、政府资助及社会化捐助四个部分。政府资助在筹资总额中占的比重最大，使新型农村合作医疗制度的实施和发展对政府过度地依赖，筹资风险过于集中。同时各地在筹资方面存在的问题主要表现为总体筹资力度较弱，参保农民真正得到的补偿比例较低，许多参保农民一旦患了大病，仍会因无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。

2.2 新型农村合作医疗制度的逆向选择问题突出

新型农村合作医疗制度实施中贯彻自愿性原则，与社会保障的强制性原则相违背，直接导致居民的逆向选择。所谓逆向选择是指那些由于合作医疗权益双方的信息不对称而导致的劣质客户驱逐优质客户的现象，具体是指那些受益率高的高疾病风险群体积极参保，而身体健康的青壮年劳动力选择不参保。这不仅降低新型农村合作医疗的参保基数，减少了新型农村合作医疗资金规模，而且使新型农村合作医疗制度的支出日益增大。

新型农村合作医疗制度规定的以户为单位、年度参保的原则，促使逆向选择更为严重。一方面农村家庭结构发生了变化，年轻人与老人分居现象日益增多，使得参保人员的构成以老年人和弱势群体为主，降低了年轻人参保的可能；另一方面年度参保原则会使那些在第一年参保未受益的群体做出次年放弃参保的选择，导致参保率呈日益下降的趋势。这种在自愿参加原则下所引致的“选择性参加”和“选择性退出”威胁到新型农村合作医疗制度的可持续发展。

2.3 农民参保积极性有待进一步提高

当前农民参保积极性不够高：有关部门对新农合的宣传力度不够、方式单一，不利于参保农民对新政策的了解和理解；农民患病后医疗费用补偿流程复杂、往返次数多、报销成本高等都制约着农民的参保积极性；大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念淡薄，存在“小病能扛，大病没那容易恰巧碰到我”的侥幸心理，不想没病先交钱。

2.4 新型农村合作医疗制度缺乏法律保障

目前，新型农村合作医疗制度缺乏相应的法律保障。2002年以来，党和政府专门发布了一些政策文件来促进和加速新型农村合作医疗建设。我国目前新型农村合作医疗制度的建立，仅靠国家政策的外在推动力，缺乏推行和立法的内在原动力。随意性比较强，容易出现实施中“上有政策，下有对策”现象。

3 新型农村合作医疗可持续发展的对策与建议

3.1 完善筹资机制，确保新农合科学运行

要完善筹资方式，提高筹资标准。在筹资过程中确保公平、公正、公开，坚持现阶段农民自愿参保，辅之以强制措施，确保农民受益，保证筹资的稳定性。倡导社会化多元筹资渠道，努力扩大资金来源，完善以政府资助为主的多方筹资体系，建立筹资额稳定增长机制。

进一步增加政府对合作医疗基金的补助。由于农业的低产出和农村大量剩余劳动力的转移困难，在相当长的时期内，农民的收入还难以得到快速的增长，政府仍要在合作医疗筹资中扮演主要的角色。政府对合作医疗基金的补助应随着国民经济的发展而不断增加，而不能长期停留在一个水平上。

进一步扩大基金筹集渠道。为扩大新型农村合作医疗的基金规模，应进一步拓宽基金筹集渠道，增加筹资主体。鼓励发动企业、社会各界和先富起来的个体工商户等为合作医疗基金募捐；在集体经济发展较好的乡、村，提倡由集体代交参保资金；采取一些社会化、市场化的办法统筹或转移支付部分资金，充实合作医疗基金，提高抗风险能力。

3.2 完善制度设计，规避逆向选择

完善制度设计，提高农民参保积极性是推进新型农村合作医疗制度规避逆向选择，持续发展的重要保障。应合理确定新型农村合作医疗制度的功能定位。当前的新型农村合作医疗制度功能定位于解决农民患大病而导致的因病致贫、因病返贫问题，而对农村居民基本的医疗需求缺乏应有的保障，显然降低了农民参保积极性。应改进新型农村合作医疗制度的功能定位，实行“既保大又保小”的风险福利型，增加农民参保的预期收益，提高农民参保的积极性。逐步将新型农村合作医疗制度实施的自愿性原则改为强制性或半强制性原则等，增进制度的有效性和稳定性，逐步解决农民参保的“逆向选择”问题。

3.3 加大宣传力度，规范宣传行为

农民作为新农合的直接受益者，有权利更有义务去了解新农合的各项政策。相关部门需加大宣传力度，采取科学有效的宣传措施（如利用广播、电视等大众媒介加大宣传，或采取学校宣传、上门宣传、村民座谈、墙报公示、街道广播等），宣传新农合政策的意义和优越性，消除农民对于新农合认识的误区和模糊点，让农民切实感受到新农合制度带给他们的现实好处和长远利益，激发农民参保的积极性。

3.4 加快相关立法，确保医疗保障政策的稳定性

农村合作医疗是社会保障的重要组成部分。为了保证其顺利实施，国家立法机构应尽快制订《新型农村合作医疗法》或相关的法律，为合作医疗的发展提供相对完备的法律环境，要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，这关系到整个经济的发展和社会的稳定。通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，避免随意性，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制规范。新型农村合作医疗法律制度有着广泛的内容，其体系的设计是系统而完整的。但是鉴于当前新型农村合作医疗制度还处于试点阶段，其具体立法可以分步骤进行。可以先地方后中央，在中央统一法律出台条件还不成熟时，可发挥地方立法的积极性，让地方根据本地情况及时制定地方法规，避免医疗保险制度建立过程中无法可依的混乱局面。国务院在适当的时候要出台新型农村合作医疗实施条例，在此基础上，全国人大待立法条件成熟时制定《农村合作医疗法》，使新型农村合作医疗真正纳入法制的轨道。

［1］吴振华.制定合理给付水平促进新农合可持续发展［J］.卫生经济研究，2008，（10）：16-17.

［2］葛恒云.“新农合”可持续发展的思考［J］.中国卫生事业管理，2008，25（11）：766-767.

［3］谷彦芳，宋凤轩.建立可持续发展的新农合制度的政策建议［J］.中国卫生事业管理，2008，25（3）：188-190.