眼外肌手术135例的临床疗效观察

谢碧华 许海嘉 韩冰

(成都市第一人民医院眼科,四川 成都 610041)

眼外肌手术是改变眼外肌紧张度,变化其张力,从而变更其基本眼位以恢复双眼协调一致的眼球运动和良好的双眼单视功能。为此,手术前必须做全面的全身检查并对双眼屈光状态、眼球前节、后节、屈光间质、眼底进行精细检查,有关眼球运动范围、融合功能、视网膜对应状态、注视性质也为必须检杳项目,必要时还应做眼肌电图。如并发弱视眼时,则应辅助检查ERG、VEP等项目,以确定视网膜、视神经和视路的功能。对检查项目所得资料认真分析之后,决定能否手术及选择术式,并在手术过程中,根据术中所见及个人经验加以修正,使手术达到最佳效果,并于术后进行双眼单视功能训练。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科于2003年3月～2009年 3月共收治斜视病员135例,在完成全身及眼部检查后,确定适合手术者,其中男78例,女57例,年龄5～23岁,平均16.5岁,均通过手术矫正。手术方法采用：直肌后徙术、直肌截除术、后徙加截除术。手术基本按照：内直肌后徙或截除1mm约矫正1.5°斜视角,外直肌后徙或截除1mm约矫正1°斜视角,截除并后徙1mm约矫正3°斜视角,下直肌后徙在第一眼位为每毫米1.5°,在向下注视眼位为每毫米2.5°,垂直肌后徙或缩短1mm最多矫正偏斜1.5°,一般后徙量不超过 6mm。直肌截除量内直肌7～8mm,外直肌10mm,上下直肌各6mm。

1.2 手术方法

常规消毒铺巾,采用显微手术。(1)右眼球结膜下及外直肌附着处浸润麻醉,作“∟”形结膜切口,牵引外直肌,扣式缝合肌止端并剪断,将外直肌后徙到肌止断后10mm处,局部冲洗,间断缝合球结膜;(2)左眼结膜下及内外直肌浸润麻醉,鼻侧及颞侧结膜均作“∟”形切口,牵引外直肌扣式缝合肌止端并剪断,将外直肌后徙到肌止端后10mm处,局部冲洗,间断缝合球结膜;(3)牵引内直肌,肌止端后8mm扣式缝合,剪断肌止端将缝线缝于肌止端附着处,切除8mm内直肌,局部冲洗,间断缝合球结膜。妥布霉素2万单位+地塞米松2.5mg双眼结膜下注射,双眼包扎。术后常规口服消炎药及强的松20mg 3d,术后第二天去敷料点抗生素眼药,2-3d出院。

2 结果

手术效果判断标准[1,2]：(1)治愈：在 9个方向 10°以内范围看远看近眼位仅残存无自觉症状的隐斜,立体视觉60秒以内正常视网膜对应。(2)基本治愈：至少在第一眼位仅有隐斜或无自觉症状的大度数隐斜,立体视觉在60秒以上,正常视网膜对应。(3)部分治愈：第一眼位隐斜——显斜,微小角斜视,立体视觉60秒以上或有实用的立体视功能,正常视网膜对应或异常视网膜对应。(4)美容治愈：第一眼位残留15°以内水平,垂直5°以内斜视,代偿头位减轻或消失。(5)无效：眼位和斜视度均无变化[2]。

本组135例,经上述手术设计原则行手术治疗后,治愈102例,占75.56%。基本治愈22例,占16.29%。部分治愈10例,占7.4%。美容治愈1例,占0.75%。无效0例。

3 讨论

斜视本身为一种动力学现象,常受大脑各种不同神经冲动的影响,使斜视度不稳定,在不同的条件下常表现出不同的斜视角[3]。近10年,斜视显微手术逐渐受到重视,可避免肉眼观察不清而造成不必要的失误。斜视最理想的手术效果是达到正常视网膜对应和融合能力的增强及立体视功能的建立[4],消除复视对患者的影响。通过矫正眼位不仅可以改善外观及头面部的畸形,还可以减轻眼部的疲劳状态,解除患者由于斜视而产生的心理障碍。因此,术前医患之间的相互沟通非常重要,医生应取得患者的充分信任,走进患者的心灵,了解他们的需求。

但人为测量本身就有一定差异,加上各种不同类型的斜视患者肌力强弱不同,先天的发育异常,手术者本身的技巧,手术反应的大小等因素均会影响斜视度的矫正效果。故对于手术者来说,不要拘泥于某个公式或某种经验,还要根据具体情况在手术中观察调整。

在设计当中,对适合手术的斜视患者,需要考虑斜视所属类型及选择哪只眼手术以及斜视度表现情况。除用一般斜视检查判断外,还可通过测定AC/A比值的方法来分清斜视的类型。辐辏过强型内斜视：AC/A比值高,看近斜视度大于看远斜视度,手术以削弱内直肌为主。分开不足型内斜视：AC/A比值低,看远斜视度大于看近斜视度,手术以加强外直肌力量为主。分开过强型外斜视：AC/A比值高,看远斜视度大于看近斜视度,手术以削弱外直肌力量为主。辐辏不足型外斜视：AC/A比值低,看近斜视度大于看远斜视度,手术以加强内直肌力量为主。混合型内外斜视：AC/A比值正常,远近斜视度基本一致,手术可考虑内外直肌都参与且较均衡的手术。

手术时要注意合理地分配手术量,不要过分地将手术量强加在一眼上或某条肌肉上,否则虽然也能达到某种“正位”效果,但有可能出现不协调的结果[5]。此外,单纯追求术眼的正位关系并非能达到美容效果,还要从面部整体上去考虑能否达到和谐一致,如内眦赘皮的程度,瞳孔距离的宽窄,睑裂的大小,以及面部形态等因素的影响。矫正眼位时,应根据具体情况酌情安排手术量,适当欠矫或过矫,以期达到理想的美容效果。

1 孟祥成,孟令勇主编.斜视弱视与小儿眼科[M].黑龙江人民出版社,2001,01.

2 麦光焕.现代斜视治疗学[M].北京人民军医出版社,1999,42.

3 张繁友,薛立秋.肌肉边缘切开术治疗水平斜视的临床观察[J].中国实用眼科杂志,1992,10(10)：611-613.

4 赵德万.在埃塞俄比亚援外中进行斜视手术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术),1989,10(01)：108-111.

5 中华眼科学会.全国儿童弱视斜视防治学组斜视疗效评价标准[S].中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4(3)：97.