经尿道等离子双极电切术治疗高龄高危前列腺增生

李 才,乔建国,杨义成

(1.大同市第二人民医院外二科,山西大同 037005; 2.朔州市消防支队医院,山西朔洲 036002）

经尿道等离子双极电切术治疗高龄高危前列腺增生

李 才1,乔建国1,杨义成2

(1.大同市第二人民医院外二科,山西大同 037005; 2.朔州市消防支队医院,山西朔洲 036002）

目的探讨经尿道等离子双极电切术(PKRP)治疗高龄高危前列腺增生(BPH)的安全性和疗效.方法采用PKRP治疗高龄高危BPH患者120例，随访3～12月.结果手术时间40～200min,平均90min,无TURS发生.术后排尿功能恢复良好，围手术期无患者死亡.IPSS评分由术前的23.5分下降到术后的7.5分.QOL评分由术前的5.1分下降到术后的2.2分.结论应用经尿道等离子双极电切术治疗高龄高危BPH安全性高，见效快.采用个性化治疗方案，加强术前调整，做好术后处理是保证围手术期安全的关键.

高危年龄 前列腺增生 等离子双极电切术

70岁以上良性前列腺增生(BPH)患者并发心、脑、肺、肝、肾等疾病临床称为高龄高危BPH[1].对于此类患者的处理，临床上比较棘手，是泌尿外科临床难点之一.自上世纪80年代以来，TURP虽已被公认为“金标准”[2],但对高龄高危BPH仍有一定危险性，最主要的危险因素为心血管疾病和肾功能不全[3].既往多采用保守治疗及耻骨上膀胱穿刺造口，但后者术后需长期带管，影响病人生存质量.为提高治疗高龄高危BPH的效果，2005年4月以来，大同市第二人民医院采用经尿道等离子双极电切术(PKRP)治疗高龄高危BPH患者120例，效果满意.

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者120例，年龄70～93岁 (平均79.8岁)，患BPH病史为3～15年(平均9.2年).入院时均有典型的排尿困难症状如尿频、夜尿增多、排尿费力、尿线变细、并发尿潴留等症状.直肠指诊和B超检查，均提示前列腺明显增生，B超测得前列腺平均重量为55.6 g,平均残余尿量为85 mL.术前因尿潴留而留置尿管27例；双肾盂积水，肾功能不全12例；合并心血管疾病高血压50例，冠心病30例，陈旧性心梗5例，心律失常3例(其中1例安装有起搏器)；慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病30例；合并脑血管病、脑萎缩10例；糖尿病30例；膀胱结石3例；腹股沟疝6例.国际前列腺症状评分(IPSS)为23.5分，QOL评分为5.1分，前列腺特异性抗原(PSA)为2.3 ng/L.

1.2 治疗方法

术前，对合并心脑血管病及肺部疾病、糖尿病患者均请相关科室会诊，协助制定相应内科疾病治疗方案，行系统评估及治疗.如对并发慢性肾功能不全者先行留置尿管引流1周左右，待肾功能改善，血尿素氮及肌酐接近正常后手术;对伴有慢性支气管炎、肺气肿和肺心病等肺功能不全者，口服或静滴扩张支气管及祛痰药物，并采取半卧位，戒烟，超声雾化吸入等处理;合并有肺部感染者术前使用抗生素治疗待感染控制后手术;伴有糖尿病者应用胰岛素或口服降糖药使血糖控制在10.0 mmol/ L以下；对高血压病冠心病患者可用卡托普利或硝苯地平缓释片等；心律失常者采取相应药物治疗.通过积极的内科治疗，使其病情和有关器官功能基本上能满足麻醉及手术的要求.

全部患者均采用持续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，使用英国Gyrus等离子双极汽化电切系统，F27镜鞘，环形切割袢，常规电视监控，无需负极板，生理盐水连续冲洗，电切功率为160W，电凝功率为80W.用F27电切镜电视监控下进镜，并发尿道狭窄者，行尿道扩张处理狭窄部.观察尿道、精阜、膀胱、输尿管口，以了解前列腺形态、大小及梗阻程度,如腺体较大，先行膀胱穿刺造口.以精阜为标志，采用分区切除法，先于6点处切一标志沟到达包膜，再于12点处做一标志沟，然后分别将两侧叶切除.若中叶明显增大，则先将中叶切除后再分别切除两侧叶，最后精细切除前列腺尖部，用Eillki冲洗器吸出前列腺碎屑.手术结束前对所有区域严格电凝止血，以冲洗液变清为止.术毕进行排尿通畅实验，留置F22双腔或三腔气囊导尿管，稍加牵引或不牵引；造瘘口留置F18气囊导尿管.术中严密心电监护，监测生命体征，随时处理出现的情况.全部患者术后均使用二联抗生素，不用止血药，膀胱持续冲洗72 h,造瘘管于72 h后拔除,留置导尿管5～7 d,平均6 d.

合并腹股沟疝者，同期行填充式无张力疝修补术.

2 结果

全部患者术中生命体征稳定，均安全耐受手术，手术时间40～200 min,平均90 min，切除腺体重量15～160 g,平均50.5 g.术中术后输血3例，术中术后均无低钠血症，无电切综合症(TURS)发生，无真性尿失禁发生，术后暂时性尿失禁6例，经提肛锻炼后症状逐渐消失.前尿道狭窄3例，又行尿道扩张处理.术后排尿功能恢复良好，围手术期无患者死亡.随访3～12月，IPSS平均为7.5分，QOL平均为2.2分.

3 讨论

随着人口老龄化趋势及男性老年人高质量生活的需要,越来越多的BPH患者要求得到创伤小、痛苦少、疗效好、恢复快的治疗方式、但是对于高龄高危BPH患者的治疗，给泌尿外科医生带来了巨大的风险和困难.临床实践表明，对高龄高危BPH患者行开放手术治疗风险大、恢复慢、治疗费用高，而药物保守疗法效果不确切，膀胱穿刺造口虽然安全，但要终生带造瘘管，影响患者生活质量.经尿道治疗无疑是理想的方式，经尿道前列腺切除术虽然是治疗BPH的“金标准”,但TURP并发症较多，如TURS、术中术后出血、暂时性尿失禁、包膜穿孔等,要求手术时间不超过1 h.

1998年英国Gyrus公司将等离子体技术用于前列腺切除，推出第三代双极汽化双极回路的动态等离子体局部控制系统，无需负极板，电流不再通过患者身体，对心电不产生干扰,这对并发有心血管病的患者提高了安全性.本组心律失常及1例安装起搏器的患者，术中未发生心电改变，由于PKRP采用生理盐水冲洗，不产生低钠血症，不易干扰内环境，故本组无一例TURS发生.

PKRP使出血明显减少，PKRP的离子束能使组织产生0.3～1.0 mm的均匀凝固层[3]，切割的同时止血效果良好.我们的体会是：在做好各项准备工作的前提下力求干净切除腺体，减少残留,可避免继发出血的可能，故术后无一例患者需使用止血药物，降低了术后其他并发症如深静脉血栓或肺梗塞的危险.本组术中输血三例，原因均为腺体过大，重量在100 g以上，手术时间明显长于其他人，因而出血量较多.此法术中出血减少，消除了失血、休克对老年高龄患者的威胁，减少了并发症.

PKRP切割时组织表面温度仅40～70℃，热穿透深度有限，切面组织变性少，不易形成焦痂，视野清晰，可有效保护尿道外括约肌免受热损伤，减少了术后暂时性尿失禁的发生率[4].虽然PKRP切到包膜时相对变钝，但仍有切穿的危险，我们在手术中有多次不慎将包膜切穿的经历，但幸未出现并发症.

本组均不采用止血剂，力求术中彻底止血，利用双极止血效果好的特点，使术后高龄患者不致产生高凝状态.本组未发生围手术期及术后心脑血管意外，保证了高龄患者的康复.本文资料表明，PKRP治疗高龄高危BPH具有安全性高，损伤小疗效确切，是较为理想的手术方式，拓宽了BPH的手术适应症，具有较好的发展前景.

[1]吴世彬，朱海涛，冀荣俊，等.低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(3)：185-186.

[2]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004.

[3]王行环.经尿道前列腺等离子双极电切术[J].医学新知杂志，2004,14(1)：8-9.

[4]李才，乔建国，尉庚昌，等.经尿道电切、汽化电切及双极等离子电切治疗BPH的比较[J].临床泌尿外科杂志，2008,23(10)：789-791.

Transurethral Plasma Resection of the Treatment of Benign Prostatic Hhyperplasia

LICai1,QIAO Jian-guo1,YANG Yi-cheng2
(1.Departmentof Urology,Second Hospital of Datong,Datong Shanxi,037005; 2.Departmentof Urology,Fire Brigade Hospital of Shuozhou City,Shuozhou Shanxi,036002)

Objective:Discussion after urethra plasma double pole electrotomy(PKRP)treatment advanced age high-risk prostate gland proliferation (BPH)patient's secure sum.Curative effect.Methods:Uses PKRP the treatment advanced age high-risk BPH patient 120 examples,makes a follow-up visit for 3～12month.Results:Surgery time 40～200 min,average 90min,non-TURSoccurrence.After the technique urinates the function to restore good,encircles the surgery time non-patient to die.The IPSS grading drops from the technique in frontof 23.5min after the technique 7.5min.The QOL grading drops from the technique in frontof 5.1min after the technique 2.2 min.Conclusions:The application is high after the urethra plasma double pole electrotomy treatment advanced age high-risk BPH security,effective quick.Uses the personalized treatment plan,in front of the enhancement technique adjusts, completes the technique post-processing is the guarantee encircles the surgery time security the key.

The advanced age high-risk;prostate gland proliferation;plasma double pole electricity cuts the surgery

R697+.32

A

〔编辑 杨德兵〕

1674-0874(2010)04-0045-03

2010-05-16

李才(1967-),男,山西应县人,副主任医师,研究方向:泌尿外科.