1例二次活体亲属肾移植受者围术期护理1)

2010-08-15任春霞徐凤玲刘海燕

护理研究 2010年25期

任春霞,徐凤玲,刘海燕

随着外科技术、新型免疫抑制剂等不断发展,近年来肾移植术后移植肾存活率逐步提高,但仍有部分受者由于各种原因出现移植肾失功或者丢失,需要再次肾移植。目前多数学者认为,再次移植是移植肾失功后的最佳选择[1],但再次肾移植术后各种并发症发生率又高于同期首次肾移植[2]。此外,首次和第2次肾移植均为活体亲属供肾比较少见,受者的心理压力较大,围术期的护理问题比较突出。护理人员应积极采取措施帮助受者平稳度过围术期。2009年5月我院对1例活体亲属肾移植后移植肾失功的受者进行了二次活体亲属肾移植,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人,男,47岁,已婚,初中文化。因“终末期肾病,肾移植术后8年,移植肾切除术后半年”于 2009年 5月8日入我院泌尿外科。受者于8年前接受其姐姐捐赠的肾脏进行了首次肾移植,术后恢复良好,坚持服用免疫抑制剂,1年前出现慢性排异反应,并于2008年 10月切除移植肾,重新进行血液透析,每周2次。于2009年6月12日实施二次肾移植,移植肾位于左髂窝,手术顺利;供体为其儿子。术后采用环孢素A(CsA)+强的松(Pred)+骁悉(M MF)三联免疫抑制方案。于 2009年7月 6日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备积极协助受者完善相关术前检查,如血尿常规、肝肾功能、电解质、左髂窝动静脉B型超声、X线胸片等。供、受者ABO血型相符,均为 A型 Rh(+);均无肝炎、结核病史,人类白细胞组织相容性抗原(HLA)配型错配2点。受者术前群体反应性抗体(PRA)、淋巴细胞毒性试验(CDC)均为阴性。术前1 d做好皮肤、胃肠道准备、交叉配血、血液透析治疗以及病室、物品的准备,并备好各种抢救物品。术前晚和术前4 h口服免疫抑制剂,静脉输注抗人T细胞猪免疫球蛋白(ALG),并预防性应用抗生素。

2.1.2 心理护理

2.1.2.1 加强交流,稳定情绪经常巡视病房,热情主动与受者交流,认真、耐心听取受者的倾诉,建立良好的护患关系。此外,充分理解受者想早日手术的迫切心情,解释肾移植比一般手术的术前检查项目要详细、复杂,强调术前准备的重要性,让其耐心等待。

2.1.2.2 消除自责心理受者认为是自己遵医行为不良、不按时随访等造成了移植肾慢性排异反应,进而丢失了他姐姐的肾脏。此外,先后3次手术使受者家庭蒙受巨大的经济压力,致使受者深感内疚、自责。为此护士用通俗易懂的语言向受者解释肾移植慢性排异反应的发生机制,并说明他的自护行为不一定是移植肾丢失的最主要原因,他的亲人都没有责备他的意思,以减轻其不必要的自责心理和感情负担。

2.1.2.3 减轻担忧心理因二次肾移植的供者是受者的儿子,受者更加担心切除一侧肾脏会影响供者的生活质量,影响家庭关系。受者还认为接受儿子的肾脏是一种不道德的行为,在伦理上会遭到他人的谴责。同时,受者害怕手术达不到预期效果,担心排异反应,常常心事重重、焦虑不安。护士从受者家庭结构的角度出发,说明其儿子作为供体的合理性,强调供者是自愿捐献肾脏的,符合治疗原则;并使受者认识到他在家庭中的重要地位,认识到二次肾移植可以实现家庭的完整性,促进家庭和谐。同时,阐述一个正常功能的肾脏可以满足机体的需要,且活体亲属供肾有利于供者和受者的心理健康[3],以消除受者心理负担。

2.1.2.4 缓解恐惧心理第1次手术及术后过程的经历使受者对肾移植比较了解,所以,可以提供一些比较专业文章让其阅读,简要介绍肾移植的手术医生、麻醉医生、手术室的位置等,增加其安全感。同时,联系一些类似肾移植受者,通过电话等方式与其交流沟通,增强手术成功的信心。此外,做好家属的思想工作,提供更多的亲情温暖,消除受者的忧虑与恐惧,以最佳的状态迎接手术。经过护士的耐心疏导,受者从心理上接受了儿子的肾脏。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察密切监测生命体征变化。术后72 h内30 min测量1次血压、脉搏、呼吸和氧饱和度,病情稳定后改为1 h测1次。血压不宜过低,收缩压维持在130 mmHg～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压维持在75 mmHg～90 mmHg,以保证移植肾的灌注[4]。受者术后早期血压较低,在 80/50 mmHg左右,予0.9%氯化钠溶液250 mL+多巴胺20 mg以25 gtt/min缓慢静脉输注,之后血压较平稳,波动在(120～140)/(70～90)mmHg。同时,密切观察伤口渗血情况,防止髂窝引流管和导尿管受压、扭曲、阻塞,观察引流液和尿液的颜色及量,并做好记录。

术后连续1周检查肾功能和血常规,术后第3天受者的肾功能恢复正常,血肌酐94 μ mol/L,血尿素氮7.25 mmol/L。术后第1天结果显示重度贫血,血红蛋白39 g/L,连续 4 d共输注去白红细胞血8 U,术后第5天血红蛋白92 g/L。第7天、第15天、第30天监测肝功能及CsA全血谷值浓度。

准确记录24 h出入量,防止水、电解质紊乱,尤其是循环补液期间,记录每小时尿量,根据尿量、血压、脉搏等调节输液速度,保持出入量平衡,保证血容量,预防心功能不全。受者术后3 d尿量5 732 mL～10 510 mL,液体出入量基本平衡;血钠、血钾、血氯在正常范围。术后第4天由重症监护病房转回肾移植隔离病房与家人同室,以减少孤独感。

2.2.2 并发症的监测与预防虽然本病例为亲属供体肾移植,而活体亲属供肾具有组织相容性好、排异反应少等优点,但是再次肾移植术后排异反应和感染的发生率较高[5],因此,应加强并发症的监测与预防。

2.2.2.1 排异反应的监测急性排异反应可多次发生,特别是肾移植术后6个月内,因此对受者的宣教指导相当重要[6]。首先,我们成立了专护小组,系统了解受者的整体情况,保证病情观察的连续性和准确性。同时,认真听取受者的主诉,密切观察排异反应先兆症状,如发热、体重增加、移植肾区胀痛、下坠感等,发现异常及时通知医生,积极处理;教会受者观察上述指标,使其学会排异反应的监测。此外,准确、定时使用各种抗排异药物,加强不良反应的监测,遵医嘱定期采集血标本监侧CsA血药浓度。虽然是二次肾移植,受者对免疫抑制剂的使用情况比较了解,但还应细致讲解此次的免疫抑制治疗方案,提高其服药依从性,以免疏忽大意而出现不遵医行为,进而影响移植肾功能。

本例受者围术期体温正常,体重变化不大,血肌酐于术后第3天降至正常后未反弹,无肾区肿胀等,未发生超急性排异反应和急性排异反应,康复出院。

2.2.2.2 感染的监测与预防感染是肾移植术后常见的死亡原因,病死率可达40%～78%[7]。长期服用免疫抑制剂、血液透析等使再次肾移植受者免疫力较差,容易发生感染,尤其是肺部感染。因此,应加强感染的监测和预防。

术后1周内每日检查血常规、尿常规、血生化指标;严密观察皮肤和神经系统变化,伤口有无红肿、压痛及分泌物,以及各管道如尿管、胸管引流液颜色、量、性状等;重视病人主诉,如有咽痛、排尿痛等及时告知医生,以采取相应措施。

做好受者的保护性隔离。严格消毒隔离工作,术后早期对受者进行全环境保护,控制人员出入,加强医护人员的手消毒管理。并认真落实皮肤、口腔、尿道口等基础护理,预防坠积性肺炎及泌尿系感染。尽量缩短各种管道在体内停留时间,减少因管道停留引起的感染机会。合理应用抗生素,加强营养支持,控制血糖,4 h监测血糖1次,术后1周用0.9%氯化钠40 mL+胰岛素50 U以<16 mL/h泵入,将血糖控制在9 mmol/L左右。此外,积极提高受者感染的自我监测与防护能力,增强其自我管理能力。

2.2.3 饮食护理术后肠蠕动恢复后按流质、半流质、普通饮食的顺序,可给予高热量、优质蛋白、高维生素等容易消化食物,不宜大补及进食海鲜类,并嘱咐受者要避免使用人参、蜂蜜等增强免疫力的补品,尽量避免摄入豆制品。同时,鼓励受者适量饮水,多吃新鲜蔬菜,并予乳果糖15 mL口服,每日 3次,保持大便通畅。发放饮食与保健的健康手册,增强受者自护能力。

2.2.4 心理护理

2.2.4.1 及时沟通,减轻焦虑术后受者担忧供体的情况,为此,每日主动告知供体的恢复情况,如尿常规、肾功能等化验结果。尽量满足其合理要求,在适当时候安排双方见面。其次,术后受者对体温、尿液等指标特别敏感,惧怕发生排异反应。我们与其坦诚交流,告知亲属供肾的质量较高和有关实验室检查结果,让他了解自己的病情,减轻焦虑不安。列举二次肾移植成功的病例,增强受者的信心。

2.2.4.2 帮助缓解经济压力两次肾移植手术、供受者同时住院手术等造成了巨大的经济压力,使受者倍感内疚,认为连累了亲人,心理反应较重[8]。我们尽力在经济上帮助受者,酌情收费,使用性价比高的药物,缓解受者家庭的经济压力。同时联系电台、报社等多家新闻媒体,发动社会力量为受者家庭捐献爱心,为受者寻求更多社会支持,减轻其经济负担,缓解心理压力。

2.2.4.3 帮助度过“伦理关” 术后受者对供者怀有由衷的感激和不可回避的愧疚之情,仍然担心出院回家亲戚朋友对儿子捐肾一事的评论,怕他们用异样眼光看他,说他自私无情。为此,向受者说明供者捐献肾脏为父亲提供了更多的生存机会,密切了父子关系,避免了家庭不幸的发生,这肯定会得到社会舆论和传统习惯的认可。其次,供者术后恢复良好,这使受者的心理得到安慰。

2.3 出院指导建议受者写移植日志,记录每日定时测量的体温、血压、体重、尿量等指标。术后3个月内忌提重物,避免到公共场所,外出时宜戴口罩。指导受者康复运动,宜从低强度的运动开始,如散步;注意预防上呼吸道感染和饮食平衡。至少术后6周或感觉较合适后方可开始性生活,但要避免移植肾受压。嘱其严格按照医嘱服药,定期随访,检查血尿常规、肝肾功能、CsA浓度等,发现异常及时就诊。