授权理论在糖尿病教育中的应用现状

叶会玲

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。近年来,随着社会经济的发展,人民群众生活方式的改变,其发病率迅速增长,已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第3大严重威胁人类健康的慢性疾病。据估计,2007年我国有糖尿病病人约3 980万人,2025年约达5 930万人,将成为世界上糖尿病病人人数仅次于印度的第二大国。作为糖尿病治疗五驾马车之一的糖尿病教育已经被大量的研究证明是提高病人的知识水平及自我管理能力、改变不良生活方式,从而控制血糖、提高生活质量的必要措施。20年来随着糖尿病教育研究的不断深入,教育的理念也发生了很多变化。如美国学者于1989年将授权理论的概念和方法应用到糖尿病教育中后[1],使得20世纪70年代以传授知识为主的说教式教育被90年代的授权模式取而代之,即强调以病人为中心,以相互协作的方式来适应病人现实生活状况的一种糖尿病教育模式,其目的就是帮助病人发现自己对自身健康照顾的责任以及开发自我照顾的潜能[2],提高病人的社会心理应对能力[3]。目前国内糖尿病教育对该理论的应用甚少,现就授权理论的相关概念、授权理论在糖尿病教育领域的应用现状综述如下。

1 授权理论

1.1 授权理论产生的背景 授权理论(empowerment theroy)起源于1960年的社会意识形态及1970年的自助、自立概念[4]。如1960年授权出现在美国的一次黑豹党政治运动中,而后其在不同领域被研究和实践。其中一个重要领域就是教育,由巴西一位哲学家 Paulo Freire在一项教育计划中首次应用授权方式,带领巴西中低层人民以对话性教育(dialogue education)和提问(problem- posing)的方式,通过互动和省思来增进他们对自身处境的洞悉,以提升解决问题的能力,增进对生活的控制,进而去解除压迫自身的障碍。在这个教育过程中人人参与、相互平等及相互学习,教育者旨在帮助他们了解问题的根源。Paulo Freire强调授权的目的是让群众的批判意识觉醒,同时这个批判意识的觉醒是一个结合反思和行动的实践过程,是一个去除压迫和被压迫关系的社会变革。在社会工作领域则最早出现在1976年所罗门(Solomon)出版的《受压迫社区中的社会工作》的一书中[5]。30年来授权理论成为众多学者和实践工作者的热门话题之一,它不仅成为社会学、教育学、政治学、社会工作学等学科的新兴核心概念,而且也成为精神健康、公共卫生、人文服务、经济发展等实践领域的重要指导理论[6]。国外学术界已从多种角度围绕授权的概念、类型、方式等进行了深入的探讨,构建了授权理论的基本框架,并不断将其丰富与发展,因此该理论是多个研究者研究的共同成果。然而国内对授权理论研究的现状,特别是对一些基本理论问题的研究都相对匮乏。

1.2 授权理论的构成要素 目前empowerment的翻译有多种,如增权、充能、激发权能、赋能增权、授权等,本文主要采用授权一词。授权既是动词又是名词,动词(to empower)是指授权的过程,表示个人有能力掌控自己生活的过程;名词(empowerment)则是指一个被授权的持续状态,是一个过程的结果。一般来说,授权重视过程甚于结果,如Gibson[4]将授权解释为是一种让个体知觉问题根源,并付诸行动的过程。Simmons与Personu也认为,授权是一种让人们有能力主宰环境和做出决策的过程[7]。从构成要素看,授权与权能(power)及无权(powerlessness)密切相关。

1.2.1 权能 权能是指人们对外界的控制力和影响力,强调的是人们对他人、组织或社会的拥有、控制和影响。张时飞博士将它们界定概括为3种方法的定义:①个人权能,即得到某人需要的东西的能力;②社会权能,即影响其他人如何思考、感受、行动或信任的能力;③政治权能即在社会系统如家庭、组织、社区和社会中,影响资源分配的能力[8]。再从心理学角度上看,权能不仅表现为一种客观的存在,而且表现为人们的一种主观感受,即权能感,它可以促进人们的自我概念、自尊、尊严感及重要感的提升,需指出的是权能存在于案主之中而非案主之外。

1.2.2 无权 无权是和权能相对的。如果说权能意味着上述所说的诸种能力的话,那么无权首先表现就是缺乏这些能力,其次表现为无权感,即心理上的无力感、无助感、疏离感、失去自控感、缺乏“个人效能感”[9]。帕森斯等指出,当个人感到无权时,他们会把这种感觉内化并逐渐把自己看作是无助的,因而指责和贬低自己,形成一种无权感[10]。当这些负面自我概念或消极的自我价值观经过内化并整合进个体的发展经历中时,个体的无权感就会更趋恶化,此时授权就显得尤为必要。

1.2.3 授权 关于授权概念的界定是有异议的,因为不同领域采用授权的过程及所要达到的目标是不一样的。斯威夫特(Swift)和莱文(Levin)认为,授权是一种精神状态、一个过程以及一个目标。周林刚[6]认为,激发权能(授权)的内涵为:第一,作为一种理论与实践,激发权能致力于分析权力(权能)、无权等议题以及它们怎样有利于解决个人、家庭及社区问题。第二,作为一种目标,激发权能旨在增加处于弱势地位的个体或群体的权能。第三,作为一个过程,激发权能可以从个人、人际和社区等介入层面。第四,作为一种社工的理念,激发权能通过一些介入方法最终实现助人自助。第五,激发权能作为一种心理行为,反映的是人们的精神状态。值得注意的是授权并不是工作者赋予案主权能,而是挖掘或激发案主的潜能。在健康照顾方面,授权是指使病人在做出影响他们健康的决定和行动时能获得更好控制权的一个过程,它与社会、文化、心理等因素有关,在这过程中病人可以表达他们的需求及所关心的事,能参与制定决策,能参加符合他们需求的相关政治、文化、社会等的活动[11]。授权的内容包括:①认识自身的生活状况、长处和需要;②增强自尊;③减少消极情绪;④自我决策;⑤提升自我效能;⑥激发个人建立正性健康行为的驱动力;⑦提高解决问题的能力:⑧建立良好的人际沟通能力;⑨改善环境[12]。因此,授权在于挖掘或激发病人的潜能以达到掌控其生活的一种过程,并使病人处于自尊、良好自我效能及对生活控制感的一种精神状态。

2 以授权理论为指导的糖尿病教育研究现状

2.1 国外对以授权理论为指导的糖尿病教育研究现状 通过国外学者近20年的研究已经表明,以授权理论为指导的糖尿病教育与促进病人健康显著相关。1995年,Anderson等[13]选取了64例2型糖尿病门诊病人为研究对象进行随机对照研究,实验组22例接受6周以授权理论为指导的糖尿病教育,主要目的是提高病人的社会心理应对能力,即制定切实可行的目标、克服障碍、解决问题、管理因糖尿病引起的压力、获得社会支持、提高及保持自我照顾的动机等。教育结束后随访6周,并用糖尿病态度量表、糖尿病照顾量表及自我效能量表评价教育前、教育后及随访后的效果,结果表明治疗组获得了较高的自我效能以及较好的血糖控制,对糖尿病的治疗和管理也产生了积极的态度。通过研究认为,越是给予病人选择的自由与表达的机会,病人就越愿意去选择适合自己的糖尿病照顾目标。Robert等[14]对239名非裔美国人进行6周以问题为基础的授权教育干预,每次课程内容包括5个部分:总结糖尿病目标控制成功的经验,分析失败的原因;讨论由于糖尿病引起各种压力以及所产生的影响;共同分析在集体讨论中所产生的各种问题;教育者回答临床问题;发放资料并解读。该实验用授权量表、糖尿病态度量表、血压、血脂、糖化血红蛋白等指标分别评价教育前、教育后、随访6个月后、随访1年后的效果,结果表明病人的糖化血红蛋白、血脂、血压、授权状态及糖尿病态度都显著得到改善。教育前糖化血红蛋白为(8.41±2.04)%,1年后为(8.01±1.87)%(P<0.001);糖尿病授权量表得分教育前为(3.97±0.73)分,1年后为(4.17±0.64)分(P<0.001);积极态度教育前得分为(3.47±0.86)分,1年后为(3.69±0.86)分(P=0.013)。关于支持系统方面的授权研究如Florian等[15]对88例幼年糖尿病病人的母亲用家庭授权量表、自尊量表及行为问卷量表探讨母亲的授权状态对病人治疗依从性和代谢控制的影响,研究证明,母亲的授权状态可以提高病人的依从性和代谢控制。还有Viklund等[16]对3组实验对象即1型青年糖尿病病人伴有父母组、父母组、1型青年糖尿病病人组进行为期6周的授权模式教育,结果第1组糖化血红蛋白在干预后1年、2年都显著下降,从8.9%下降到7.6%。同时在Forlani等[17]对90例1型糖尿病病人进行教育干预也显示,以授权理论为指导的糖尿病教育可以促进1型糖尿病病人的心理健康及与疾病相关的生活质量。可见授权理论在糖尿病教育中显示出了巨大的理论优势,具有广阔的应用前景。

2.2 国内糖尿病教育中授权理论的应用现状 我国对于授权理论在糖尿病教育方面的研究甚少。作者在CBM数据库中仅查询到1篇关于应用授权理论对2型糖尿病病人、糖调节受损病人实施行为改变的研究论文,即牟利宁对28例初诊为2型糖尿病的病人及26例糖调节受损病人实施为期1年的授权教育,教育过程分5个步骤:明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果,共设置5次以上课程,内容包括介绍总的课程内容和授权理论原则,帮助他们建立糖尿病自我管理的能力,填写评估调查表以明确问题。结果表明,授权教育可主动纠正可控制的不健康生活方式,取得行为改变的目标;能够明显降低血糖、血压、体重、腰臀比等糖尿病危险因素,升高脂联素,能更好地逆转和改善糖尿病。除牟利宁外,在我国实施糖尿病授权教育的还有香港Vivian[18]在上海选择20例2型糖尿病病人进行随机对照研究,对照组不予任何教育干预,实验组实行6周的集体授权教育,每周1次,每次2 h。教育内容包括参与者的相互认识、糖尿病知识分享、情绪管理、制定目标、分享成功的经验等,评价指标为血糖及生活质量。研究表明,实验组病人的血糖平均值从18.44 mmol/L降至12.25 mmol/L,SF-36量表的各维度都得到改善。但是该研究样本太少,且没有后续较长时间的跟踪随访。由于人口学特点、疾病情况、社会心理因素等的不同,糖尿病人群特点具有差异性[19,20]。因此,面对不同地区、不同糖尿病人群的特点以及目前我国糖尿病病人自我效能不高、生活质量普遍低下的情况,国内实施糖尿病授权教育所产生的效果是否和国外研究的相一致,该理论是否适用于我国糖尿病人群尚有待多中心、大样本、长时间的研究。

2.3 以授权理论为指导的糖尿病教育的评价工具 以授权理论为指导的糖尿病教育是为了帮助病人识别自身的需求、目标、价值以及可以帮助他们实现目标的资源,提高他们的知识、技能及自我意识,建立良好的疾病照顾态度等,从而使他们有责任和能力为自己做出与疾病相关的健康决定。显然用自行设计的问卷或血糖、糖化血红蛋白等生化指标来评价教育的效果是不充分的。因此,1991年密西根大学Anderson等研制了糖尿病自强能力量度表(diabetes epowerment scale,DES),共 37个条目,主要评价与糖尿病相关的社会心理自我效能。2000年Anderson等[21]又将原量表(DES- 37)在357例糖尿病病人中进行评定,最终将量表精简为28个条目,Cronbach's α系数为0.96。该量表主要分3个方面:管理社会心理方面(Cronbach'sα系数为0.93)包括管理压力、获得支持、自我激励、做出与糖尿病照顾相关的决定的认识能力;评估不满意度及改变的准确度方面(Cronbach'sα系数为0.81)包括对糖尿病自我管理中不满意方面的认知能力,对将在什么时候做出改变计划的认知能力;制定及达到目标方面(Cronbach'sα系数为0.91)包括制定切实可行的目标、克服障碍及达到目标的认知能力。2002年台湾郭宝莲将28条精简版量表通过双向翻译成中文,并在67例2型糖尿病病人中测试信度,结果 Cronbach's α系数为0.8。2003年香港Ann等[22]将DES-37量表通过双向翻译并结合对12例被测者90 min～120 min的访谈结果确定中文版糖尿病自强能力量表的各条目,同时在207例糖尿病病人中进行测试,最后研制了符合中国人群的中文版糖尿病自强能力量表(C-DES-20),Cronbach'sα系数为0.86。该量表由5个方面组成即克服障碍、做出适当决策、达到目标、获得支持及压力应对能力。另外,Kettunen等[23]研制了 ESPC量表,用来评价教育者授权技巧的执行情况,从而使教育者始终按照授权的步骤及目标与病人进行沟通。

3 以授权理论为指导的糖尿病教育原则

Martha等[24]指出,授权理论应用于糖尿病教育的两个假定前提是:①糖尿病病人在糖尿病治疗中有能力去做出重要的和复杂的决定;②病人才是经历糖尿病治疗过程的主体,治疗结果直接作用于病人,他们有权利和责任成为糖尿病自我照顾的主要决策者。在理解上述前提假设的情况下教育者还需遵循以下3个原则:①教育者必须交出在协作式教育过程中的控制权,创造一种能促进理解彼此间的信仰、价值观及期望的环境;②教育者须与病人相互尊重与信任;③教育者无法授予病人权能,因为权能存在于个体内,所以只是提供一种环境激发病人的权。

4 以授权理论为指导的糖尿病教育特点

以授权理论为指导的糖尿病教育模式之所以成为近20年的研究热点,是因为其具有适应现代医学模式的四大特点:其一,以授权理论为指导的糖尿病教育模式充分尊重人的能力与责任。传统的健康教育是对病人进行劝导,使他们按照教育者的要求去实施,其给予知识与技能的重点是使病人去实施已经被教育者制订好的计划,这样反而降低了病人自我照顾的动机,减少了做出自由选择的机会,使得我们关注健康教育的效果主要集中在病人的遵医行为方面及与疾病和健康相关的生理指标。但是以授权理论为指导的糖尿病教育是在尊重病人的能力与责任的基础上进行的,它意在激发病人自我健康照顾的动机,扩大他们能做出自由选择的机会[25]。其二,是一个相互协作的教育方式。教育者的角色是协作者,而非命令指示者,教育者积极鼓励病人参与讨论及表达意愿,协助病人学会分析问题、解决问题及如何获得支持,从而提高他们的社会心理应对能力。病人的角色是糖尿病自我管理的专家、制定目标的决策者,在与教育者的讨论中寻求支持、获得解决问题的办法,最后制定符合自己意愿的正确目标和计划。其三,教育具有系统性和连贯性。传统的干预计划与参与者的个体需求之间相互脱节,经常会导致很高的退出率。相反,以授权理论为指导的糖尿病教育则要求病人主动与教育者沟通,教育者始终围绕病人的问题展开教育,协助他们寻找解决问题的办法,共同制定个体化的切实可行的目标,双方始终保持信息反馈与决策调整。其四,注重教育的过程,而不是教育成功或失败的结果。这一特点也是授权本质属性的要求,即授权是一种让人们有能力主宰环境和做出决策的过程;让个体知觉问题根源,并付诸行动的过程。

5 小结

与传统糖尿病教育相比,以授权理论为指导的糖尿病教育是在充分尊重病人的责任与能力的前提下开展的,它要求教育过程应始终以病人为中心,教育者主要是对行为改变的过程予以充分的关注,帮助病人学会控制自己的行为和培养内在驱动力,与病人共同制订符合个体的正确策略。国外对以授权理论为指导的糖尿病教育已经进行了深入的研究,并研制了特定的评价工具,使得该理论应用研究更科学、更规范。但国内对此方面的研究甚少,就目前国内尚无统一有效的糖尿病教育模式,如何积极引用国际上先进的教育方式进行本土化探讨来拓展我国糖尿病教育模式的内容和方法,仍是我们今后的研究课题。

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