鼻出血的外科治疗

胡明文 贾志平

河南省商城县人民医院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血的外科治疗

胡明文 贾志平

河南省商城县人民医院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血； 外科； 治疗

鼻出血是耳鼻咽喉科常见症状之一，由鼻病或全身疾病引起，单双侧均可发生，轻者涕中带血，反复出血可致贫血；重者可引起失血性休克甚至危及生命。现以近年所积累的经验为基础，结合文献报道，就鼻出血的治疗进行总结。

1 病因

1.1 局部原因 （1）外伤：气压性损伤、鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔等；（2）炎症：非特异性炎症如干燥性萎缩性鼻炎、急性鼻炎，上颌窦炎等；特异性感染如鼻结核、白喉、梅毒等因黏膜溃烂致出血；（3）肿瘤；（4）其他：如异物、水蛭等。

1.2 全身原因 （1）血液病：血小板和凝血机制的异常；（2）急性传染病；（3）心血管疾病：如动脉压过高和静脉压增高等相关疾病；（4）维生素及微量元素钙等缺乏；（5）化学药品及药物中毒：可破坏造血系统功能如长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少等；（6）内分泌失调：代偿性月经先兆性鼻出血常发生于青春期血中雌激素含量减少，鼻黏膜血管扩张；（7）遗传性疾病：出血性毛细血管扩张症，肝肾慢性疾病以及风湿热等。

2 危害

经常发生鼻出血或出血严重者对身体有以下危害：（1）失血性贫血和休克；（2）心血管系统并发症：如心肌梗死、心力衰竭和肺水肿等；（3）脑血管意外：脑缺血，脑梗死等；（4）窒息：如血液误吸下咽部血凝块阻塞喉/咽部黏膜表面血痂脱落等，年老体弱昏迷或咽喉黏膜表面麻醉者较易发生；（5）孕妇严重鼻出血后常可累及胎儿引起窘迫、早产或死胎；（6）死亡：鼻出血本身有致命危险。后鼻孔栓塞血管结扎术和栓塞术等也具有致死性。

3 检查

通过前鼻镜检查如不能发现出血部位，在出血不剧烈时，可行后鼻镜或纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血，常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，应作必要的全身检查并请有关科室会诊。

4 方法

4.1 小量出血 查明出血点.发现出血部位后酌情采取以下措施。

4.1.1 烧灼法：鼻黏膜表面麻醉后在出血处涂50%硝酸银或三氯醋酸利用蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭。也可电灼、激光或冷冻治疗。

4.1.2 粘膜下剥离：对于鼻中隔前部黏膜反复出血的病例可采用此法。与常规鼻中隔黏膜下切除术相同。如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除。剥离范围稍广，以破坏黏膜下血管网。

4.1.3 瘢痕形成法：鼻黏膜表面麻醉后用眼科三角刀在鼻中隔易出血区做三条切口长1～1.5cm，切开黏膜割断扩张的毛细血管，切口两侧做1～2mm的黏膜下剥离，压迫24h。

4.1.4 鼻内窥镜下电灼术：对难以发现的出血点如鼻中隔后部、下鼻道后外侧壁、鼻底后部和中鼻道等处，在镜下引入电灼器头进行烧灼，也可经光导纤维导入激光烧灼。C02和YAG激光易引起较大面积烧伤，故以KTP激光为宜。先烧灼出血点周围，最后再在血管断端处烧灼。

4.2 突发性严重出血

4.2.1 前鼻孔填塞法：填塞物为无菌凡士林纱条，填压时应预先置一硬塑鼻导管以维持基础通气。填塞时间一般为24h，可一次或分次取出，以免发生鼻窦或中耳并发症。如需留置数天，填塞物中应加入抗生素粉或用碘仿纱条。该法传统且痛苦较大，现改良如下：（1）止血套填塞法：将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以纱条作套内填塞。（2）气囊压迫止血法：将有通气管的气囊置于鼻腔出血部位，套内注气使其扩张以压迫止血且借通气管维持鼻呼吸。

4.2.2 鼻后孔填塞法：经前鼻孔填塞后仍有血液流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于36h内取出，否则易引起多种并发症。如颅底骨髓炎、脑膜炎等故应注意防止感染。原填塞物为锥形纱球，现多改用带通气管的气囊压迫，可减轻痛苦和防止并发症。表麻下取细导尿管由前鼻孔插入，沿鼻底经后鼻孔至口咽部、首端拉出口外、尾端则留于前鼻孔外。再将无菌凡士林油纱球用双线系于导尿管前端、将导尿管尾端从前鼻孔向回拉、纱球即由口腔向后停留于咽部，此时速将纱球向后上推入鼻咽部并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧，使纱球堵塞于患侧后鼻孔。前鼻孔露出的双丝线不可放松，继续进行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干纱球将双丝线在纱布球上打结、使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱。将纱球尾线垂于咽部，留作日后取出之用。若多次填塞，易损伤鼻黏膜致出血加重，可选用可吸收性填塞物，不需取出更换，腔内可液化吸收或排出。如明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵等。使用时先浸入凝血溶液（粉）后填塞于鼻内。

4.2.3 血管阻断术：经填塞不能止血者应行血管阻断术。（1）颈外动脉结扎术：鼻腔中鼻甲水平以下血管系颈外动脉的末梢支，结扎后有一定止血效果。患者仰卧肩高位，头部向对侧，沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉。以甲状软骨上角为中点、于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织，将胸锁乳突肌向后牵引显露颈总动脉及其颈内、颈外两个分支，然后向上剥离颈外动脉暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉，将切口内上方的二腹肌后腹和舌下神经向上牵引。在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎。此时颞浅动脉停止搏动，是判断结扎成功与否的标志。（2）颌内动脉结扎术：由于鼻内血液供应主要来自颌内动脉，故最为有效。①上颌窦进路：常规上颌窦根治术进路，但切口宜稍长，前壁窗口宜稍大。进入窦腔凿去后壁时应尽量向内侧扩大。切开后壁骨膜进入翼腭窝后，用血管钳剥离脂肪组织，见到一条横行的静脉后，于其深处4～5mm即可找到颌内动脉，然后分别夹住颌内动脉远侧端、腭降动脉远侧端和起始端近颌内动脉主干处。②口腔内进路：在上颌骨严重损伤或肿瘤充满上颌窦、急性上颌窦炎以及上颌窦气化不良时选此进路。在2、3磨牙处切开口腔黏膜，越过颊龈沟达下颌支分离，取出颊部脂肪垫，稍扩大切口并伸入手指钝性分离，确定下颌支及颞肌附着点，并保留其下端附着点，于下颌支（侧面）与该肌内侧之间触摸颌内动脉，确定血管后在其远端及近端分别置血管夹。（3）筛前动脉结扎术：适用于鼻腔上部及筛窦外伤性出血或经颌内动脉结扎仍出血者。于患侧内眦与鼻根中线之间做弧形切口，上达眉梢下至内眦平面，深达骨膜，沿眶骨壁向深处剥离骨膜，可见筛前动脉鞘横行至筛前孔，分离动脉并予结扎或双极电凝凝结。（4）上唇动脉结扎术：适用于较剧烈的鼻腔前下部出血虽经填压仍无效果，但指压患侧前鼻孔出血减少系上唇动脉出血者。将1%普鲁卡因1～2m l注入前鼻孔下方0.5cm处并向鼻前庭浸润，用缝针从前鼻孔下方0.5cm处刺入，向上绕至鼻前庭底部约0.5cm深处穿出，在前鼻孔下方打结。（5）翼腭窝注射法：腭大孔至蝶腭孔、圆孔、眶下裂视神经孔、等处的距离皆为2.6cm以上，腭大管的方向与硬腭水平面向后上方的角度为60°～80°。用长4cm的口腔科麻醉针头在距针尖2.5cm处弯曲60°，以防刺入过深而误入眶内。或颅内将含有0.1%肾上腺素的2%利多卡因2～3m l于0.5min内注射完毕，也可将0.25%普鲁卡因5～10ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内。（6）颌内动脉栓塞：在DSA导引下将5F导管经同侧股动脉或颈总动脉，穿刺导入出血侧颈外动脉并引入颌内动脉先血管造影明确有无与颈内动脉或眼动脉的交通支后，即可将1mm×3mm大小混合50%盐水和50%造影剂的明胶海绵粒徐缓注入颌内动脉，直至见其分支不显影为止。

4.3 颈内动脉破裂所致出血

4.3.1 假性动脉瘤孤立术：先行患侧颈总动脉和颈外动脉结扎，然后行患侧前颅窝开颅术，将假性动脉瘤近端的颈内动脉用Scoville夹子夹闭，必要时再结扎眼动脉。

4.3.2 蝶窦内肌肉填塞止血法：鼻外经筛窦开放蝶窦，于窦外上壁检查颈内动脉压迹，吸出窦内血块，用自体肌肉紧紧填塞以压迫颈内动脉裂口而止血。

4.3.3 可脱性气囊栓塞术：DSA血管造影，经动脉穿刺导入动脉导管至颈内动脉破裂处，用可脱性气囊栓塞该处止血。

［1］田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：75-78.

［2］杨占泉.耳鼻咽喉-头颈外科严重出血的诊治经验与教训［M］//吴阶平.医家金鉴—耳鼻咽喉科学卷.北京：军事医学科学出版社，2007：128-141.

（收稿 2010-03-01）

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1007-8891（2010）02-0099-02

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