甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠40例临床分析

彭广侠

安徽涡阳县人民医院妇产科 涡阳 233600

甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠40例临床分析

彭广侠

安徽涡阳县人民医院妇产科 涡阳 233600

目的探讨甲氨喋呤（MTX）联合米非司酮保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法选择异位妊娠条件适合的病人40例，采用MTX静注联合米非司酮口服保守治疗，观察治疗结果。结果40例异位妊娠病人，保守治疗成功35例，失败5例，总成功率87.5%。结论MTX静注联合米非司酮口服保守治疗异位妊娠效果较好，严格掌握适应证是治疗成功的关键。

异位妊娠；MTX；米非司酮；保守治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-04～2007-03，选择我科收治的异位妊娠且符合保守治疗原则的40例，年龄21～35岁，生命体征平稳。有停经史者33例，停经时间37～51d；轻微下腹部隐痛者31例；阴道不规则少量流血者28例；发病相关因素中，盆腔炎21例，有盆腔手术史11例，置宫内节育器2例，有流产史18例；输卵管妊娠39例，宫颈妊娠1例；无MTX及米非司酮用药禁忌证。

1.2 病例选择标准 参照乐杰［1］异位妊娠的诊断标准选择：（1）患者生命体征正常，异位妊娠无急性腹腔内出血或流产，无下腹痛或下腹痛较轻；（2）B超证实宫腔内无妊娠囊，附件区出现低回声区，包块直径≤4cm；（3）血β-HCG定量测定＜2000U／L；（4）尿β-HCG定性阳性或弱阳性；（5）肝肾功能、血常规正常；（6）自愿选择保守治疗者。

1.3 治疗方法 米非司酮50mg口服，每12h用1次，连用6次，总用量为300mg，空腹服药。同时加用MTX20mg静脉注射，1次/d，连用5d为1疗程，间隔5～7d后，如测血β-HCG值较用药前下降≤15%，则第2次用MTX静脉注射，连用3～5d。无论是否使用第2疗程的MTX，均在首次用药后2周测定血β-HCG值及超声检查，同时治疗期间密切观察患者血压、脉搏等生命体征的变化，观察有无腹痛、阴道流血情况，以及有无药物不良反应如恶心、呕吐、口腔溃疡等表现。

2 结果

2.1 疗效标准 （1）治愈：用药2周内临床症状消失，血β-HCG转为正常；B超提示盆腔包块消失；生命体征正常，无腹痛及阴道流血。（2）显效：用药2周内临床症状减轻，血β-HCG正常或接近正常；B超提示盆腔包块≤30%。（3）失败：用药2周内出现输卵管妊娠破裂，中转手术；血β-HCG下降不满意甚或升高；B超监测盆腔包块不缩小甚或增大。

2.2 治疗结果 35例符合治愈或显效标准，其中1周治愈者12例，2周治愈者23例，准其出院，占87.5%；有5例保守治疗失败，行手术治疗，占12.5%。在4周后治愈的35例中门诊随访33例，临床症状消失，测定血β-HCG正常，复查盆腔B超正常。

3 讨论

任何阻碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，在输卵管内着床而造成异位妊娠。生殖器感染和输卵管手术史、吸烟史、高龄妊娠、自然流产史、宫内避孕器使用史、不孕不育史、人工流产史等都是异位妊娠的高危因素。随着B超、腹腔镜等诊断技术的发展及β-HCG放免方法的改进，异位妊娠早期诊断已不困难，从而避免了异位妊娠破裂和流产的可能。对于非破裂型异位妊娠、包块型等，需根据血β-HCG值、B超检查和患者有无生育要求等综合考虑［2］。本组40例患者，均经B超及血β-HCG检测给予诊断，同时在治疗过程中密切进行动态观察。对于早期非破裂型输卵管妊娠的诊断，必须根据病史、临床症状、体征及实验室检查等综合分析。已婚育龄妇女有停经史或腹痛，首查尿妊娠实验阳性，做盆腔B超以判断宫内孕还是异位妊娠；如为输卵管妊娠，若查血β-HCG<2000U／L，及B超提示包块直径≤4cm，无内出血或内出血较少，可保守治疗［1］。大宗资料显示，异位妊娠保守治疗应越早越好，但应在有开展大、中手术条件的医院内进行，以防止因内出血、休克等发生而延误治疗。保守治疗主要适用于要求保留生育功能的患者，在筛选过程中一定要严格掌握保守治疗原则。在治疗过程中，应密切进行超声影像学追踪观察，以提高临床预见性。有报道［3］，不同部位的异位妊娠，发生破裂的时间不同，一般在妊娠4～10周，超声尤其阴道超声追踪观察尤为重要。如在保守治疗过程中出现腹痛加重、疼痛难忍、腹腔内大出血休克、血β-HCG上升或维持高值下降较慢或B超监测包块逐渐增大等，只要出现上述任意一项，均须剖腹探查手术治疗。保守治疗异位妊娠成功的关键，是药物杀死异位存活胚胎和滋养细胞。现代药理研究证明，MTX是抗代谢药，为叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA的合成，滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻从而使妊娠胚胎停止发育而终被吸收，真正起到杀死胚胎的作用。米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂与孕激素有相似的结构，从而竞争孕激素受体，使患者体内孕激素水平下降，异位妊娠的胚胎组织得不到孕激素有效的支持故而 “枯萎”，引起蜕膜与绒毛膜的分离，胚胎游离排出。采取两药联合应用的方法，分别从不同角度杀胚，加强杀胚作用，增强疗效，可取得满意效果［4-5］。我科应用上述方法保守治疗非破裂型输卵管妊娠，成功率在87%以上。该法尤其适用于对侧附件切除的患者，既安全可靠，又经济便利，值得基层医院广为运用。

［1］乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：112-115.

［2］牛芳，李亚梅.宫外孕保守治疗与手术治疗的选择［J］.黑龙江医学，2004，28（8）：607-608.

［3］吕静云.宫外孕超声诊断对临床保守治疗的意义［J］.黑龙江医药，2008，21（1）：60-61.

［4］于宝茹.异位妊娠的治疗方法浅析［J］.中国城乡企业卫生，2007，22（6）：80-82.

［5］郝岩.宫外孕的非手术治疗方法［J］.基层医学论坛，2007，11（1A）：90-91.

（收稿 2010-02-09）

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A

1007-8991（2010）02-0077-02