后腹腔镜输尿管切开取石术38例分析

赵亚冰 庞悦平 武玉东

1）河南永城市人民医院外二科 永城 476600 2）郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450000

后腹腔镜输尿管切开取石术38例分析

赵亚冰1）庞悦平1）武玉东2）

1）河南永城市人民医院外二科 永城 476600 2）郑州大学第一附属医院泌尿外科 郑州 450000

目的探讨后腹腔镜手术治疗输尿管中上段结石的疗效和安全性。方法对38例行后腹腔镜输尿管结石手术患者的资料进行回顾性分析。结果38例患者全部顺利取出结石，手术时间70～170min，术中出血少，平均术后住院时间5d，无手术并发症，术后随诊，肾积水减轻。结论后腹腔镜手术治疗输尿管中上段结石，住院时间短、费用低、创伤小，是治疗输尿管中上段结石的较好方法。

后腹腔镜；输尿管结石

随着微创技术的发展，腹腔镜技术在临床上得到了广泛的应用，Gaur［1］于1992年首次通过水囊扩张后腹腔利用腹腔镜治疗输尿管上段结石，开创了后腹腔镜技术在泌尿外科的应用，我院2007-02～2009-08行后腹腔镜输尿管结石手术38例，疗效好报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例中男22例，女16例，年龄21～65岁，平均37岁。均为输尿管中上段单侧结石，左侧20例，右侧18例；输尿管上段结石31例，中段结石7例。有腹痛及肾区叩击痛29例，伴血尿32例，发热1例，发病2d～3年；15例患者曾接受过ESWL治疗，结石大小11～24mm，所有患者均行B超、IVU常规检查，诊断明确。

1.2 治疗方法 全麻、侧卧位，患侧向上，腰桥升高，头及下肢稍降低。于腋中线髂嵴上2cm横切口2～3cm，止血钳分离至腹膜后腔，食指进入推开腹膜并对周围进一步游离，置入自制水囊（连接尿管的乳胶手套），注水500ml并保留5～10min以进一步扩张腹膜后腔，置入Trocar（10mm），10号线进一步全层关闭切口以防止漏气，接入CO2并维持压力在 1.33～2.0kPa，置入腹腔镜，在腹腔镜直视下分别在12肋下腋前线、腋后线处置入Trocar，切开分离肾周筋膜，分离暴露腰大肌，沿腰大肌与肾下极处寻找输尿管上段结石，中段输尿管结石可沿髂血管寻找。探及结石后，在结石上扩张的输尿管处切开输尿管，取出结石，必要时可以在结石上扩张的输尿管处轻夹一钛夹，以防止结石滑入肾脏，置入D-J管，5-0可吸收线缝合输尿管切口3～4针，合并息肉时一并将息肉切除，创腔冲洗并于腋中线切口置引流管，关闭各切口。

2 结果

38例患者结石均顺利取出，手术70～170min，5例合并输尿管息肉者同时切除息肉。5例患者因行多次ESWL治疗，致输尿管周围粘连，手术时间延长。1例因肾积脓手术时间较长。肠功能恢复时间为20～48h，尿管术后7d拔除，创腔引流管2～3d拔除，D-J管留置4～8周。1例因肾积脓导致切口感染，所有患者均未输血，无漏尿、无肠管损伤等并发症的发生，随诊3～20个月，肾积水减轻，无输尿管狭窄发生。

3 讨论

输尿管结石是一种泌尿外科常见病，占泌尿系结石33%～54%。结石直径8mm以下的大都可自行排出，直径＞8mm的结石多需要进一步处理［2］。处理方法包括ESWL、输尿管镜弹道碎石、经皮肾镜碎石取石以及开放手术治疗。一些结石由于输尿管扭曲以及息肉的包裹导致ESWL治疗失败。输尿管中上段结石在输尿管镜碎石取石术中，很容易发生结石被水流冲入肾脏而导致碎石失败。输尿管的扭曲、狭窄等原因也可导致输尿管镜置入困难，致使手术失败。经皮肾镜对输尿管结石上段结石虽然可以取得良好的效果，但是具有较高的技术和器械要求，亦有出血、尿瘘等并发症发生。开放手术治疗虽然能达到治疗目的，但手术创伤大、并发症多已为大家所共识。腹腔镜技术的发展为泌尿外科疾病的治疗提供了一个新的治疗方法，输尿管结石的腹腔镜治疗入路有两种途径，一是经腹腔入路，另一种是腹膜外后腹腔镜入路。经腹腔入路视野清晰，手术标志多，操作较后腹腔镜容易，但是，并发症远较后腹腔镜多，有发生肠管损伤、肠粘连等风险，若有尿瘘情况发生，则后果更为严重。后腹腔镜途径则可以避免上述弊端，自从Gaur开展后腹腔镜输尿管结石手术以来，越来越被泌尿外科医生所接受。后腹腔镜手术适应证有：（1）ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石。（2）结石较大局部停留时间过长、有炎性息肉包裹等［3］。我院开展该术式治疗输尿管中上段结石以来，取得良好效果，体会是：（1）在建立穿刺通道时，Trocar置入后，一定要全层缝合切口，缝线结扎后要使Trocar活动时具有一定的紧张度，要类似于穿刺通道样的紧张度，这样能避免形成皮下气肿的形成。（2）术中寻找输尿管结石是一个重要的环节，寻找输尿管上段结石要以肾下极、腰大肌内侧沿为标志寻找，有时抬高游离的肾下极就可以看到扩张的输尿管，结石处输尿管周围粘连亦是寻找输尿管的一个标志，结石以上的输尿管扩张也是寻找输尿管的另一个标志［4］，对于输尿管中段结石的寻找，先探及髂血管，然后以髂血管为标志寻找输尿管并非难事。（3）输尿管切开后的缝合问题，有置入D-J管后不予缝合的文献报道，但是有尿瘘发生的情况出现，本组患者均对输尿管切口进行缝合，没有尿瘘发生。（4）术中是否留置D-J管，目前仍有争论，多数主张术中留置D-J管［5］，少数学者认为，在没有结石梗阻或感染的情况下可以不留置D-J管，本组患者常规留置D-J管，这样既引流了尿液降低尿瘘发生的几率，同时亦对术后输尿管狭窄起到一定的预防作用。

术中D-J管的置入是很费时的步骤，我们在术前根据KUB上结石的位置，然后在D-J的适当位置（相当于D-J管置入后的结石位置）置入2根小儿导尿管内的塑料导丝，并予以修剪，然后就可以顺利置入D-J管，大大地降低了置管难度，缩短了手术时间。

［1］Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：Use of a new device［J］.JUrol，1992，148：1 137-1 139.

［2］孙昌惕.上尿路结石［M］∥吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2009：2.

［3］Kijvikai K.Patcharatrakul S.Laparoscopic ureterolithotomy：its role andsome controversial technical considerations［J］.Int JUrol，2006，13（3）：206-210.

［4］ 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术 26例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：227-329.

［5］Hemal AK.Laparoscopie surgery for calculousdisease：technique and results.In：Textbook of Laparoscopie Urology，1st ed.New York：2006：279-293.

（收稿 2010-01-28）

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1007-8991（2010）02-0068-03