后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石27例分析

陈连标

河南神火集团职工总医院泌尿外科 永城 476600

后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石27例分析

陈连标

河南神火集团职工总医院泌尿外科 永城 476600

目的评价后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效性及安全性。方法采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石27例，对手术方法及并发症进行回顾性分析。结果27例手术均获成功，平均手术时间（100±25）min，术后3d的结石清除率为100%（27/27）。术后有2例（7.4%）出现发热，38.5℃以上，1例（3.7%）出现短期漏尿。结论后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石疗效满意，安全性较高。

输尿管结石；腹腔镜；腹膜后

由于体外冲击波碎石术（ESWL）治疗嵌顿性输尿管上段结石效果不理想，多数学者认为内镜治疗是首选方法。近年来开展的后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）逐渐成了治疗输尿管上段结石的一种有效的微创方法，并作为开放手术或其他微创手术的替代和补充。2005-10～2009-10，我院采用RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石27例，对其有效性与安全性进行了回顾性总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组27例，男 22例，女5例；年龄 25～76岁，平均46.2岁。其中21例首发症状为患侧肾绞痛，2例为肉眼血尿，其余4例无明显症状，因体检发现患侧肾积水就诊。术前均经B超、KUB、IVU、逆行造影或CT诊断确诊。均为不透X线结石，其中左侧15例，右侧12例。结石大小（1.1cm× 1.5cm～2.2cm×3.2cm）。结石嵌顿时间5～16个月，平均8.5个月。全部患者均伴有不同程度的肾积水，根据B超按肾实质和集合系统分离程度分为［1］：轻度积水22例，中度积水4例，重度积水1例。除15例术前接受过ESWL治疗外，其余患者均未接受过其他内镜治疗。术前1周内接受包括血常规在内的常规检查。27例均接受RLUL治疗。

1.2 治疗方法 全身麻醉，术前留置尿管。取健侧卧位，在肋缘下2cm骶脊肌外缘处切开1.5～2.0cm切口，手指分离至腰背筋膜。切开腰背筋膜后，用手指在腹膜后先扩出一腔隙，然后将自制的水囊扩张导管插入后腹腔间隙，注水或充气300～ 350ml，保持约5min放出，置入12mm穿刺套管，注入CO2气体，保持压力为1.333～1.995kPa。在腋中线髂嵴上缘交界上方2cm做1.5cm切口，插入10mm穿刺套管，放入腹腔镜。在肋缘下2cm与腋前线交界处做1.0cm切口，插入直径为5mm穿刺套管。游离出输尿管后，在结石上方用无损伤钳夹住输尿管，以防结石进入肾盂。在结石上部用氩气刀尖插入输尿管壁，有触石感时，用针状氩气刀尖挑起输尿管壁，切开 0.8～1.5cm，将将结石取出。用钳子提起一侧输尿管壁，用4-0无创可吸收线原位缝合切开的管壁，缝合2～5针。在缝合输尿管之前，腹腔镜直视下经输尿管切口插入双J管。气腹压降至0.665kPa，检查创面无渗血，输尿管切口缝合处无漏尿，留置引流管后缝合各切口。术后常规抗感染治疗3d，术后3d复查KUB平片及血常规，如果无结石残留，术后引流量持续3d少于10ml时拔除引流管，双J管留置4～6周。

1.3 随访 全部患者均于术后3d复查血常规及KUB平片，结石清除以腹部平片上无结石影为准。术后3个月复查B超，扩张肾盂减小程度≥1.0cm表示肾积水缓解。27例均获得随访，随访时间2～24个月，平均20个月。

2 结果

本组RLUL手术均获成功，术中无周围器官、血管损伤，无术中、术后大出血，结石完整取出。手术时间平均（100± 25）min。全部病例术中留置双J管。RLUL术后结石清除率达到100%（27/27）。术后住院天数4～10d，平均（5.5±1.5）d。术后3个月积水缓解率也达到100%（27/27）。随访期间，未发现输尿管狭窄及结石残留或复发，取得良好治疗效果。

RLUL术后住院期间，有2例（7.4%）出现体温38.5℃以上的发热，给予积极抗感染和对症处理，3d后体温恢复正常。另有1例（3.7%）出现漏尿，术后3d引流量持续超过50m l/d，经保持引流管通畅，积极抗感染，7d后漏尿自止，术后10d拔除引流。

3 讨论

嵌顿性输尿管结石可以引起输尿管壁水肿及慢性炎症或炎性息肉形成，其病变甚至可以累及输尿管周围组织，造成严重的输尿管梗阻。由于嵌顿性输尿管结石个体较大，结石与输尿管壁粘连紧密，而且常伴有输尿管狭窄，ESWL治疗嵌顿性输尿管结石效果不佳［2］。输尿管镜治疗上尿路结石的有效率显著低于中下段结石，嵌顿性输尿管结石继发的输尿管狭窄、走行迂曲，结石粘连以及炎症性息肉形成等因素，可降低输尿管镜的疗效［3］。

近年来，经皮肾镜可以克服输尿管镜处理输尿管上段结石的缺陷，明显提高碎石成功率和结石清除率，并发症轻微。随着国内腹腔镜手术的推广，RLUL治疗输尿管上段结石的有效性与安全性被证实，尤其对于较大输尿管上段结石，是一种可靠的治疗方法［4-5］。

对于体外冲击波碎石或输尿管镜手术治疗失败的输尿管结石，RLUL已经替代开放手术成为首选的二线治疗手段，但是对于以下情况，仍可作为一线治疗方案：结石＞1.2cm，嵌顿性结石，结石成分为胱氨酸或草酸钙。而较大的嵌顿性输尿管上段结石被认为是RLUL的最佳适应证。我们体会经腹膜后途径相对于经腹腔途径有如下优点：（1）无需游离结肠，避免了腹腔内脏器的损伤。（2）术后尿液漏出不进入腹腔，避免腹膜炎和肠粘连的发生。（3）腹膜后手术术后恢复较快。（4）泌尿外科医师熟悉腹膜后解剖标志，便于掌握操作。但其缺点在于手术空间较小，对肥胖者操作难度较大。因此，对于大多数患者，我们建议首选经腹膜后入路手术。

RLUL治疗输尿管结石的优势在于结石清除率高，对于较大输尿管上段结石治疗效果可以与经皮肾镜手术相媲美，本组结石清除率达100%。但是，RLUL操作难度较大，尤其是对于长期嵌顿的结石，可能伴有炎性狭窄或息肉形成，由于周围组织粘连，手术中结石定位有一定的困难，这也是转为开放手术的主要原因。我们体会，如何准确找到输尿管是手术成功的关键。首先应熟悉局部解剖，其次术前KUB加IVU可大致确定结石位置及其与肾下极的关系，术中在腰大肌前切开Gerota筋膜分离肾周脂肪囊后，依据结石和肾下极的解剖关系，在腰大肌前分离，找到结石上方扩张的输尿管，并钳夹固定，防止结石上移。如脂肪过多，可向上顶起肾下极，由此向下游离，可找到输尿管及结石。生殖静脉与输尿管在肾下极水平交叉，输尿管位于生殖腺脉前方，当看到生殖静脉时，向肾下极方向游离即可找到输尿管。

本组RLUL术中出血量较小，有1例（3%）术后出现尿漏，于术后7d自止。如果漏尿量大，时间长，多提示输尿管梗阻，如双J管位置不当或者残余结石堵塞，应做相应处理。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行输尿管插管引流。术中应尽量避免尿瘘，同时要避免术后输尿管狭窄。我们的体会是：（1）游离输尿管时，注意保护输尿管的血运，以避免术后输尿管坏死。另外提起输尿管时，张力不可过大，否则同样可造成输尿管血管损伤导致输尿管缺血坏死。（2）缝合输尿管时，腹腔镜尽量靠近输尿管，将局部放大，看清输尿管壁切开处，用钳子提起一侧壁，仅缝浆肌层，以保持输尿管腔有足够的直径，避免狭窄。（3）尽量原位缝合切开的管壁，不要上下交错。以免扭曲狭窄。（4）缝合输尿管切口时注意边距不要太宽，针距不要太密，否则容易造成狭窄。

［1］王纯正，徐智章.超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：304-305.

［2］李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19：388-390.

［3］李超，林晓瀚，赵俊华，等.输尿管镜双频双脉冲激光治疗嵌顿性输尿管结石的探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19：725-726.

［4］张建忠，张军晖，闫勇，等.后腹腔镜下输尿管切开取石术（附25例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23：357-361.

［5］赵耀瑞，徐勇，吴长利，等.后腹腔镜治疗输尿管上段结石并发重度肾积水［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21：632-633.

（收稿 2010-01-28）

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1007-8991（2010）02-0067-02