56例广泛主髂动脉闭塞行血管重建术的护理

辛绍伟,马学萍,张 蕾,刘 蓓

主髂动脉闭塞(aorioiliac occlusive disease,AIOD)是血管外科常见的动脉闭塞性疾病,血管重建术是目前治疗主髂动脉闭塞的首选术式,具有较高的远期通畅率。由于该病多为老年病人,且合并有其他脏器病变,手术和麻醉风险大,甚至高于腹主动脉瘤手术[1]。重视围术期护理,对于降低手术并发症的发生率和提高手术的成功率起着至关重要的作用。我院自2006年1月—2008年6月对56例主髂动脉闭塞病人行血管重建术,取得满意效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例,男43例,女13例,年龄59岁～83岁(67.3岁±4.5岁),均有下肢间歇性跛行、静息痛史,其中 27例伴有不同程度的肢体缺血性溃疡、趾端末节干性坏疽。术前均行CT血管成像检查明确为主髂动脉段闭塞,其中1例伴有肾下腹主动脉夹层动脉瘤,12例肢体伴有多段闭塞。术前有高血压、冠心病、糖尿病者17例,有高血压病史且服用降压药物维持正常血压者 8例,有长期吸烟史19例,习惯性便秘17例。

1.2 治疗方法 在全身麻醉及气管插管下经腹正中切口行腹主动脉瘤切除、主-双髂动脉人工血管移植术1例,经腹正中切口行主-髂动脉人工血管移植术20例,经腹膜外切口行主-髂、主-股、股-腘人工血管序贯式移植35例。

1.3 疗效评价标准 显著改善:患肢疼痛、麻木、发凉症状消失,可扪及足背、胫后动脉搏动,溃疡愈合;好转:患肢疼痛、麻木、发凉症状明显减轻,皮肤温度升高,踝肱指数达到0.5～0.9;无效:症状无缓解,皮肤温度差,不能扪及足背及胫后动脉搏动。

1.4 结果 本组血管重建手术技术成功率100.0%,下肢缺血显著改善32例,好转22例,无效2例,总有效率96.4%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组老年病人居多,并存疾病多,由于长期受病痛折磨,有时对痛苦的恐惧甚至超过了对死亡的恐惧;病人对手术治疗信心不足,常常出现失眠、血压升高、心率增快或减慢等症状。护理人员要做好耐心细致的解释工作,着重向病人讲解治疗方法及手术的必要性,介绍同种疾病病人的预后情况,使其了解手术及康复过程,取得其配合。

2.1.2 患肢护理 ①注意患肢保暖,以防寒冷刺激引起血管痉挛;严禁热敷,以免肢体血管扩张,增加耗氧量,加重肢体缺血。②每天检查足部溃疡、感染或破损处;每天用肥皂洗脚,保持足部清洁;皮肤干燥时涂护肤霜,鞋应宽松、干净。

2.1.3 了解重要脏器功能状态 全面了解病人全身情况,尤其是心、肝、肾、肺功能及脑供血情况等。糖尿病病人手术前控制血糖;注意红细胞比容、血小板计数、凝血酶原时间等指标。

2.1.4 术前指导 吸烟是动脉硬化闭塞的主要危险因素,故要劝病人戒烟,以减少烟碱和尼古丁对血管刺激;训练深呼吸,教会病人掌握正确的咳痰方法,以预防术后肺部并发症;积极改善病人全身营养状况,进高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食;指导病人进行有规律的下肢功能锻炼,以改善下肢血液循环,促进侧支循环形成,并掌握正确的下肢肌肉舒缩功能锻炼方法,预防术后深静脉血栓形成;练习床上排便。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征 术后24 h～48 h内严密监测生命体征的变化,特别是合并心肺功能不全者,尤其要注意血压并控制血压,维持血压稳定。遵医嘱补充足够的血容量,以保证重要器官的血液供应及转流血管的通畅性,防止低血压引起的人工血管吻合口处出现血栓[2];但血压过高容易引起吻合口破裂、出血,收缩压一般维持在120 mmHg～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜;对术前心功能较差、心排出量偏低者应严格控制输液总量及输液速度,当病人出现异常时遵医嘱及时予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗[3]。合并糖尿病者严密监测并有效控制血糖。

2.2.2 保持有效的胃肠减压 观察胃内引流液的颜色、性质及量,注意负压是否偏低及有无腹胀,准确记录24 h引流量。为防止血块或胃内容物阻塞胃管,2 h定时抽吸或用生理盐水30 mL～50 mL冲洗胃管1次,冲洗时压力≤5.3 kPa。胃肠功能恢复后引流量可急剧减少,若功能尚未恢复前无液体引出且伴有腹胀应考虑胃管位置是否妥当,是否有堵塞、打折、扭曲、受压或负压吸引装置是否漏气等。胃肠减压期间禁止进食和饮水,做好口、鼻腔护理,每日补液2 000 mL～3 000 mL。必须口服给药时片剂要研碎调水后注入,注入后夹管30 min,以免将药物吸出,影响疗效。

2.2.3 观察治疗前后下肢缺血的改善情况 术后严密观察肢端的血液循环,包括足趾的颜色、温度、运动及足背、胫后动脉搏动情况,必要时用多普勒听诊胫后、胫前及足背动脉血流信号变化,若发现肢端发绀、发凉、疼痛、动脉搏动消失等,警惕人工血管堵塞或严重缺血再灌注损伤的发生。疼痛剧烈时遵医嘱适当给予止痛剂,以免引起动脉痉挛。若出现患肢剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失,应警惕有无动脉血栓形成的可能。

2.2.4 体位护理 术后病人取平卧位,肢体平放,人工血管过膝手术后病人多取膝关节半屈曲位,以减小吻合口的张力,禁忌过分屈膝和伸直过度,以防移植血管扭曲、受压或过度牵拉;使用支被架支起病变侧肢体的被子,以免压迫影响末梢循环;术后7 d可下床活动[2],卧床期间鼓励病人行肌肉收缩和舒张的交替运动,如足背曲及屈踝和屈膝活动,以借助腓肠肌群收缩挤压的“肌泵”作用,促进小腿深静脉血液回流,防止血栓形成[4]。

2.2.5 抗凝治疗的护理 术后常规应用抗凝药物治疗可有效地防止动脉血栓形成[5]。用药期间严密监测凝血指标,密切观察病人皮肤、黏膜、牙龈有无出血,穿刺处或切口有无渗血及引流液中含血量的变化,并根据凝血指标及观察结果随时调整用药量。同时注意抗凝药物的使用时间,术后首次使用抗凝剂的时间和剂量严格遵医嘱执行。我们的体会是:高龄体弱病人使用抗凝溶栓药物时更要加强监测,有时需要减量使用。护理中应注意给药及时、准确,向病人解释术后使用抗凝溶栓药物的必要性及可能出现的副反应,以取得病人及家属的配合。

2.2.6 并发症的观察及护理 ①吻合口出血:多发生在术后24 h内,病人术后24 h内应平卧,局部砂袋压迫 24 h。对于吻合口部位的引流管,注意观察引流液的颜色、性状及量,以了解有无吻合口破裂及人工血管漏血。密切观察生命体征、肢体肿胀及术区敷料有无渗出,如病人血压下降,经快速补液或输血仍不回升者应考虑吻合口出血。②血管再通综合征:对于闭塞时间长且肢端组织发生变性坏死者,血管再通后,坏死组织的大量代谢产物进入血液循环,临床常出现重度酸中毒、高钾血症、低血压休克及肾衰竭。因此,术后应密切注意病人的全身情况、精神状态、呼吸情况及尿量改变,记录每小时尿量,使尿量>50 mL/h,注意监测电解质及肾功能、血气。病人如出现呼吸深大、尿量<30 mL/h、躁动不安时,立即报告医生做相应处理。③人工血管闭塞及感染:术中严格无菌操作是预防人工血管感染的关键,术后合理应用抗生素可预防人工血管感染和切口感染。保持敷料的清洁、干燥,病室定时开窗通风,保持室内空气新鲜。注意观察病人的体温变化及切口局部有无红肿、热、痛等感染症状,注意肢体保暖,观察肢体的颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况,必要时多普勒监测肢端动脉搏动,及时了解人工血管通畅情况,发现异常及时处理。④吻合口假性动脉瘤:此并发症是动脉重建术后较远期的并发症,术后应密切观察吻合口有无搏动性肿块,听诊有无血管收缩期杂音,如有异常应及时通知医生处理。

2.2.7 康复护理指导 动脉闭塞常导致部分肌肉神经组织缺血损伤而造成患肢失用性肌肉萎缩,而许多病人又通过屈膝、屈髋来缓解疼痛,久之易导致关节僵直及膝、髋关节屈曲性挛缩。如不及时进行正确的功能锻炼则难以使患肢恢复正常运动功能。术后针对个体的特殊情况,制订并指导实施适宜的肢体锻炼,减轻残障,提高病人术后生活质量。注意循序渐进,先被动后主动,先床上后床下,以不感到疲劳为原则。对于神经损伤肢体不能主动运动者给予被动按摩肢体及足趾,对心脏病、高血压、糖尿病等原发疾病要继续接受正规治疗,注意饮食调节,进食高蛋白、高维生素、粗纤维的低盐、低脂饮食。保持血脂的正常范围,控制血压在120/80 mmHg左右。严格遵医嘱服用抗凝、祛聚及抗血小板药物半年,以防发生再栓塞及其他并发症。严格戒烟,保持情绪稳定,定期复查,病情如有变化及时就诊。

3 小结

主髂动脉闭塞是血管外科常见的动脉闭塞性疾病,常规药物治疗很难使其恢复,人工血管转流术是目前治疗广泛主髂动脉闭塞的首选术式,具有较高的远期通畅率。但由于病人多为高龄,且多合并有其他脏器病变,因此动脉硬化性主髂动脉重建手术和麻醉具有较大的风险。在Logistic回归分析中,年龄、心脏风险、肾功能异常是动脉重建手术围术期主要并发症和死亡的危险因素[1]。手术前全面了解病人的情况,术后密切观察患肢血运,对可能出现的并发症采取预见性的护理措施,是提高手术成功率、减少并发症的重要保障。

[1] 罗小云,吴庆华,陈忠.动脉硬化主髂动脉闭塞症血管重建术的选择[J].中华普通外科杂志,2006,21(2):102-104.

[2] 桑桂风,王京芬.下肢动脉硬化闭塞症的术后观察及护理[J].医学理论与实践杂志,2003,6(5):591-592.

[3] 王晓艳,战彩霞.下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术患者围手术期护理[J].解放军护理杂志,2005,22(10):60.

[4] 张若,王乐姬,叶雪微.全微创技术治疗下肢静脉曲张的护理[J].护理与康复,2007,6(6):383-384.

[5] 周劳,蔡晓莲,何国祥.1例髂动脉硬化闭塞症行支架植入与人造血管搭桥的护理[J].中华护理杂志,2005,40(1):37.