胃食管反流病非典型症状临床表现

刘光维

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的症状和/或并发症,其典型症状是胃灼热与反流。张艳芬等[1]对我国1 978例被误诊的胃食管反流病病人进行文献分析,90.87%的临床表现为不典型症状。GERD的非典型症状表现复杂多样,极易与呼吸系统、耳鼻喉科等症状相混淆而导致误诊,老年人GERD症状容易被忽视,危重病人反流误吸还会导致病人发生严重的肺部感染甚至窒息危及生命。通过对GERD的非典型症状研究进展的综述,旨在针对临床特征以采取相应的防治和护理措施,减轻病人痛苦,提高医疗护理质量。

1 以呼吸系统症状为主要表现的GERD

1.1 哮喘 GERD是支气管哮喘的一个重要诱发因素[2]。李亚平[3]报道,胃食管反流病致胃食管喉气管综合征16例最初全部误诊为支气管哮喘。临床特点:①老年人居多;②哮喘发作没有季节性,夜间发作频繁;③常规哮喘治疗效果不佳。曹礼军等[4]对GERD 36例误诊分析,误诊为支气管哮喘 6例,最长误诊时间5年。柯美云等[5]研究发现,GERD病人只有食管远端胃酸反流时,哮喘的发生率达44%,慢性咳嗽达50%。

1.2 慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽是临床上一个非常棘手的问题,以慢性咳嗽为主要临床表现的胃食管反流病称为胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC占慢性咳嗽病因的12%[6]。临床特点:①咳嗽无季节性,多发生在白天和立位;②咳嗽与进食明显相关,常在进食后加重,这是GERC的特征性表现;③单纯抗感染、止咳等常规治疗效果不佳;④质子泵抑制剂(PPI)治疗有效。朱礼星[7]对41例不明原因的慢性咳嗽进行临床分析,结果26例诊断为胃食管反流所致咳嗽。反流可引起咳嗽,而咳嗽引起腹腔内压升高可加重或诱发反流,二者形成恶性循环相互加重症状[8],甚至引起反复发生的严重肺部感染。

1.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)肖高辉等[9]研究表明,GERD常合并OSAS,而OSAS病人70%左右有病理性胃食管反流,在睡眠中出现大的躯体活动、觉醒及吞咽动作在时间上与GERD发生具有相关性。GERD是引起OSAS的病因之一,而且二者互为加重。Green等研究331例OSAS病人,发生夜间胃食管反流者204例,占总人数的62%[10]。国外研究夜间反流症状病人睡眠质量受影响的比例为85%[11]。邹多武[12]观察7 515例GERD病人,4 216例有夜间反流症状,其中3 377例存在睡眠障碍,提示夜间反流发生率高严重影响病人生活质量。研究提示,在危重症病人中夜间易发生GERD导致误吸引起呼吸困难甚至窒息而危及病人生命。

1.4 非心源性胸痛(noncardiac chest pain,NCCP)非心源性胸痛是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛或不适。据杨南等[13]报道,胃食管反流病占非心源性胸痛的60%,内脏高敏性可能是GERD引起NCCP的重要机制之一。贺新国[14]研究16例胃食管反流病以胸痛为主要临床表现的病人,误诊为冠心病心绞痛9例,高血压心脏病2例。NCCP与冠心病引起的胸痛极为相似,临床易造成误诊。

2 以耳鼻喉口腔症状为主要表现的GERD

据统计,耳鼻咽喉科就诊的病人中,4%～10%其症状与GERD相关,最常见的是反流性咽喉炎[15]。近年来研究表明,GERD是慢性咽喉炎难以治愈的重要原因之一[16]。朱畅[17]通过对55例GERD病人的临床观察发现,GERD病人咽喉部常表现为咽部异物感、恶心、咽喉反复的清嗓动作、咽喉痛、声嘶及吞咽不畅等慢性咽喉炎症状。病人因咽喉干燥、慢性咳嗽而就诊于耳鼻喉科,常被误诊[18]。越来越多的报道显示,慢性鼻窦炎、中耳炎、阵发性喉痉挛、喉部分泌物增多、咽喉部肿瘤等与GERD有关。有研究表明,牙侵蚀、口臭、口腔干燥、口腔酸、口腔有烧灼感等症状与GERD有关[19]。胃食管反流病会继发食管和口腔损害[20]。Moazzez等[21]研究发现,病人平躺时反流物容易突破食管上括约肌进入口腔,夜间口腔更易被反流物侵犯。牙侵蚀症被认为是GERD所致的最主要的口腔表现[22]。口腔症状目前国内报道较少,应引起高度重视。

3 老年人GERD的症状特点

老年人GERD反酸、胃灼热症状不典型,而以食欲减退、呕吐、吞咽困难、贫血、体重减轻等非典型症状相对多见,伴呕血、黑便并存十二指肠溃疡较多,突出表现为长期咽痛、咽部溃疡、声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘及反复发生的吸入性肺炎等胃食管外症状的表现[23]。王虹等[24]研究老年GERD病人还有重度食管炎的发生率较高,同时胆汁反流程度重、混合反流的发生率高,且有不同程度的肥胖、病程长的特点。老年人GERD常发生在餐后和卧位情况下,同时与胃排空能力下降有关。老年人是GERD的高发人群,在护理工作中对老年危重症病人要倍加重视,尤其是与进食或睡眠有关的咳嗽、咳痰、气短、喘息等呼吸道问题常由该病引起,中老年人的胃食管反流病不容忽视[25]。

4 危险因素与对策

GERD的发生与食管下括约肌(LES)静息压力和食管清除能力降低、胃内压增高、食管黏膜屏障功能的损害、食管内脏高敏感性及胃、十二指肠功能紊乱有关[26],其危险因素包括年龄、性别、吸烟、体重指数增加、过度饮酒、应用阿司匹林、非甾体抗感染药、抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史等[27]。GERD导致食管以外的组织损害,严重影响病人的生活质量,GERD及其并发症给病人带来的危害较大[28]。治疗以改变生活方式和饮食习惯如禁烟、抬高床头、减肥、少食油腻食物、果汁、咖啡、番茄制品、不饮酒、睡前2 h禁食、禁饮等与药物(如PPI)治疗相结合,治疗效果较好,但是如何做好GERD非典型表现的危重症病人的病情观察、并发症预防和护理报道较少,有待进一步研究。

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