老年梗阻性结直肠癌的手术方式探讨

潘 伟(贵州电力医院外科,贵州 贵阳 550002)

老年结直肠癌致急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一,本文就我院 2000年 1月至 2010年 3月收治的 13例老年梗阻性结直肠癌病例的手术进行探讨,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 13例,男 10例,女 3例,年龄 61-77岁。临床表现:均有腹胀、腹痛伴肛门排气、排便停止,其中临床检查腹部有明显包块者 4例,合并贫血 12例,X线腹部平片均示腹部有多个气液平面。梗阻部位:升结肠 5例,横结肠 1例,降结肠 3例,乙状结肠 2例,直肠 2例。

1.2 方法 术前给予禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素等保守治疗 24-48 h,因梗阻加重或无明显缓解而行急诊手术治疗。行结肠一期切除吻合 8例,其中右半结肠切除 5例,左半结肠切除 3例(术中均行结肠减压、灌肠);分期手术 4例,位于横结肠 2例,直肠 2例,行根治性切除后行近端结肠造口,关闭远端结肠,再行二期吻合 4例;单纯永久性结肠造瘘术 1例。

1.3 术后病理报告 中分化腺癌 8例,高分化腺癌 4例,低分化腺癌 1例。Dukes分期 B期 9例,C期 3例,D期 1例。

2 结 果

结直肠一期切除吻合 8例,术后恢复顺利,吻合口瘘 1例;二期手术 4例,行肿瘤切除吻合术,无吻合口瘘。切口感染 4例,肺部感染 3例,经引流、抗感染、TPN支持及换药治疗后痊愈。住院期间本组无死亡病例。

3 讨 论

3.1 手术时机 结肠癌引起急性肠梗阻较为多见,是常见的外科急腹症之一,亦是老年人肠梗阻最常见原因,文献报道 8%-29%的结肠癌患者在伴发急性或慢性梗阻后才就诊。由于结肠的解剖特点,有回盲瓣的存在,一旦发生阻塞即形成闭合性肠袢,导致肠管严重扩张,肠壁血运障碍,易引起坏死穿孔,保守治疗缓解率低,因此应尽快剖腹探查[1],强调要重视围手术期治疗。大多数患者术前并发水电解质酸碱失衡、低蛋白血症、贫血以及中毒性休克等严重并发症,对此术前应积极治疗,同时应处理好高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和肺部感染等并存疾病。

3.2 手术方式 结肠癌并急性肠梗阻的治疗原则为解除梗阻,切除肿瘤。理想的手术方法是行根治性切除肿瘤,一期吻合术。不论病变在任何部位都应根据病人全身情况和对手术的耐受能力不同而选择不同的术式,对于这一点,笔者与杜贞芳等[2]的认识相同。

3.2.1 目前右半结肠引起肠梗阻行一期切除吻合术已被大多数学者认同,但对左半结肠癌性梗阻手术方式尚有争议[3]。左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术后吻合口瘘发生率为 5%-30%,一旦发生吻合口瘘死亡率高达 25%-45%[4]。本组结肠一期切除吻合 8例中有 1例出现吻合口瘘,经引流、抗感染、完全胃肠外营养(TPN)支持及换药等处理后痊愈。麦观保等[5]报告 31例 I期吻合病例有 1例死亡,住院期间本组病例无死亡。王晓东等[6]认为要接受一期切除吻合术并确保手术成功应满足下列条件:①全身情况较好,无严重并存病,能耐受根治手术;②梗阻时间短,虽肠管扩张,但肠壁水肿不显著,远近侧肠管口径相差不甚悬殊(＜2倍),肠壁色泽和肠段血供良好;③腹腔渗液少,无严重污染;④手术中结肠灌洗彻底,吻合满意,无张力,吻合口符合“上空、口正、下通”的条件。

3.2.2 对年老体衰、全身状况差、严重贫血、低蛋白血症、合并重要器官疾病、不能耐受较复杂手术,或梗阻时间较长、肠管严重扩张、肠管血运差,不允许一期切除吻合者而不得不二期切除吻合,或一期切除肿瘤二期吻合术的则应采用二期吻合术,本组有 4例行根治性切除后行近端结肠造口,关闭远端结肠,再行二期吻合 4例。对于二期吻合者手术时机的选择,我们的观点是:在 3-6个月后进行,而且在吻合前一定要进行全面检查,明确是否有肿瘤复发,根据当时的病情决定是否行二期吻合术。

3.2.3 对肿瘤晚期局部难以切除一期切除吻合的或已广泛转移的应以解除梗阻为主,而行近端结肠双口造瘘术较为安全,本组有 1例 Dukes D期患者仅行结肠造瘘术。

笔者认为,重视围手术期的处理,合理的个体化原则手术方式,即根据患者全身情况和局部条件合理选择手术时机及手术方式是提高手术疗效的关键。

[1] 陈国卫,刘玉树.肠梗阻手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7)∶389-400.

[2] 杜贞芳,吴陈明,张发政.结肠癌急诊手术 25例临床分析[J].中国热带医学,2008,12(8)∶2 152.

[3] 汪建平.大肠癌伴急性肠梗阻的处埋[J].中国实用外科杂志,2000,20(8)∶46.

[4] 段 朔,王忠裕,时连全,等.大肠癌致肠梗阻的外科处理[J].中国实用外科杂志,2002,21(2)∶101.

[5] 麦观保,何武东,吴志辉,梗阻性结肠癌急诊手术 36例分析[J].海南医学,2009,20(4)∶75-76.

[6] 王晓东,高泉根,章小平,等.预防性吻合口段肠外置术在左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用[J].中国肛肠病杂志,2004,24(10)∶14-15.