外伤性脑积水侧脑室 -腹腔分流术并发症的防治体会

颜明根,楼美清

外伤性脑积水是颅脑外伤的一种常见并发症,是造成患者伤后持续昏迷、高致残率和高病死率的重要原因之一。侧脑室 -腹腔分流术是治疗外伤性脑积水最广泛的方法[1],但手术后并发症也较多。2003年3月至 2008年9月,我院共行侧脑室 -腹腔分流术 40例,术后出现并发症 8例(20%)。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 外伤性脑积水患者共 40例,男 25例,女 15例;年龄 24～68岁,平均(36±10)岁。全部经头颅 CT及或MRI检查,诊断明确。

1.2 方法 均采用侧脑室-腹腔分流术。应用博纳公司凤凰管,根据腰穿测压结果选择不同压力分流管,其中中高压管 2例,等压管 10例,中低压管 26例,低压管 2例。在全麻下进行,于外耳道后及上方 4cm处作 1个 4cm长直形或弧形皮肤小切口,颅骨钻孔后硬膜切 1个小口,脑室管在导芯的引导下送入侧脑室内5～7cm,分流管泵阀均安置在耳后乳突后上方的皮下,用皮下隧道器打 1个皮下隧道,经颈前外方及胸前壁至剑突下腹壁切1个小口,将分流管埋入皮下隧道内,然后将腹腔管由腹壁小口置入腹腔内 25～35cm,远端尽量置于盆腔,缝合切口。分流管除脑室端外均未固定。术后抗感染治疗 1周左右。

2 结果

手术后发生并发症 8例,男 6例,女 2例。其中,分流管阻塞 2例;急性硬膜外血肿 1例;腹痛 5例。分流管阻塞 2例中,脑室端 1例为外院术后阻塞来诊,予更换引流管;分流管泵阻塞 1例,改用中低压管后均未再复发;急性硬膜外血肿1例经手术清除颅内血肿后治愈;5例腹痛患者经对症止痛处理后缓解。

3 讨论

3.1 分流管阻塞 分流管阻塞是分流手术后最常见的并发症,根据文献报道,其发生率为 14% ～58%[2,3]。本组发生 2例(5%),可能与术者的熟练程度,以及本组手术例数少有关。分流管阻塞主要分为脑室端、腹腔端、分流管泵阀及分流管全程阻塞,其中以前两者多见。本组 1例阻塞在脑室端,另1例则发生在分流管泵阀。脑室端阻塞多因脑组织、凝血块、细胞蛋白成分沉淀或脉络丛包裹堵塞近端阻塞,也可出现在分流阀处,多因重度脑积水分流术后,脑皮层塌陷,短期内脑膨胀复位慢,出现双额、颞、顶硬膜下积液,在头部运动不协调,生成慢性硬膜下出血,而至分流管阻塞。分流管远端堵塞主要是因为大网膜包裹、管端周围炎症及异物所致腹腔端堵塞[4]。对分流管阻塞有效的预防方法包括:(1)术前早期腰穿或脑室外引流,放出血性脑脊液,降低脑脊液蛋白,防止分流管阻塞;(2)根据脑脊液压力选用合适的分流装置;(3)脑室端置入长度适当,避免被脉络丛包裹,为避免分流管插入脑实质造成阻塞,可在超声或CT引导下置管[5];(4)引流管远端植入盆腔,避开大网膜,同时积极排除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等,术前控制脑脊液蛋白在 0.5 g/L以下;(5)分流管放置平滑,不过度扭曲或牵拉张力过大,防止造成梗阻或分流管移位;(6)定时按压分流管泵阀,一般每日 1～2次,每次 30～50下,开始时和脑压高时可增加次数,脑压低时减少次数。切忌过度挤压,损坏虹吸阀,引发分流管阻塞。

3.2 消化道症状 脑室 -腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状,主要为脑脊液对腹膜的刺激所致,一般 1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时,腹腔端管周围可能出现炎性水肿,被大网膜包裹,出现腹膜炎、腹水等现象;另外,抗生素的应用也可引起消化道症状。由于为非特异性症状,常不引起临床医生的重视,但给患者带来精神负担与痛苦,需医生及时处理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤,如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道[6]。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察患者腹部情况,出现症状应对症处理,如症状不减轻或加重时,应进一步检查确定是否有其他情况存在。本组 5例(12.5%)患者有消化道症状,多为腹膜刺激征,经对症处理后症状消失。

3.3 颅内血肿 术后颅内血肿以硬膜下血肿多见,归结其原因为手术时颅内压力发生变化,脑组织随压力波动而出现摆动,桥血管受到牵拉、断裂出血所致。一般而言,颅内减压后继发出血的原因有:(1)减压速度过快,脑组织发生大幅度摆动;(2)脑皮层的小动脉或小静脉破裂出血[1];(3)非外伤性血肿常因动脉瘤及动静脉畸形出血而形成;(4)凝血机制障碍。因此,术中不可过度释放脑脊液,清亮即可;术后不可过早下地活动。

3.4 感染 术后感染是比较重的并发症,它出现在颅内感染、分流管皮下感染、腹腔感染,文献报道发生率为 5%～10%[3,5],感染常在术后不久发现。原因有:原颅内或腹腔内有不明显的炎症、营养状况差、抵抗力低或有明显的异物反应、反应强烈以及术中分流管污染等。术后感染有效的预防方法是:(1)无菌操作是预防颅内感染的关键。术者熟练操作,尽可能缩短手术时间。(2)缩短分流装置的暴露时间,减少分流调整的次数。(3)术前、术后全身预防性使用抗生素,尤其是基础分流术后感染率很高时,效果显著。(4)争取皮下隧道自头皮切口至腹部皮肤切口一次成型,以减少皮肤切口感染的机会。(5)提高患者的抗感染能力。在分流术前长期使用类固醇激素患者具有更多的感染机会。因此,对于免疫功能低下者可输注白细胞及新鲜血,并严格控制免疫抑制剂的使用。(6)保持分流管通畅也是预防颅内感染的关键,注意止血,防止血肿形成。一旦出现感染,及早拔除分流管,采用抗生素治疗。

3.5 分流不足和分流过度 主要与分流管的选择有关。一般来说,分流管可分为控制压力、抗虹吸及控制流量 3种,各有其优点,但都可导致过度引流(如裂隙综合征、反复近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持续脑室扩张)[7]。分流不足是由于分流阀的压力与颅内生理压力不相匹配造成的。分流不足造成术后扩大的脑室未缩小和分流管阻塞。本组 1例由于选用分流阀压力高,造成分流管内脑脊液长时间不流动而致阻塞,经改用中低压管后好转。分流过度是由于分流管的两端存在着顺液流方向的位置落差,故易产生虹吸,导致颅内负压,引起脑脊液过度引流,易引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙性脑室综合征。因此,选用合适的分流管,术中缓慢放出脑脊液,可以减少分流过度的发生。

[1]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004:368-370.

[2]姚长义,梁传声,公茂青.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析[J].中华神经外科杂志,1999,16(2):119-121.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:1076-1088.

[4]王秉玉.脑积水分流失败的有关因素[J].国外医学神经病学神经外科学分册,1997,24(2):89-91.

[5]汤浩,雷霆,李龄.脑积水分流术后感染的研究新进展[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(6):472-474.

[6]夏鹰,季耀东,昝明熙.脑积水分流术后的并发症及治疗[J].复旦大学学报(医学版),2001,28(2):164-165.

[7]杨彦钊,许建新.脑室 -腹腔分流术腹穿置管的疗效评价[J].临床医药实践杂志,2004,13(10):728-730.