无张力疝修补术后子宫及附件疝出嵌顿 1例分析

孙德好,刘 胜,孙忠为,朗根强,戴良图

1 临床资料

患者女,75岁。1990年1月无明显诱因下出现左侧腹股沟区无痛性可复性包块,2008年7月在上海某三级甲等医院行左侧腹股沟斜疝无张力修补术,术中用材为聚丙稀单编织锥形充填物及成型补片。病历记录显示:术后患者一直感到术区疼痛不适,第一次换药即发现切口区皮下肿物,触痛明显。出院前该院 B超提示:切口下积液。遂在B超引导下穿刺引流,引出淡黄色浆液性液体约 20m l,无异味。此后患者疼痛一直未消失,且皮下肿物一直存在,大小约 3cm×4cm×5cm。2008年11月4日转至我院就诊,门诊 B超提示:左腹股沟疝(不规则混合性回声团块,最厚处 45mm,内可见彩色血流)。门诊拟“左侧腹股沟斜疝术后复发”收治入院。经术前认真准备,于 2008年11月6日在持续硬膜外麻醉下行“左侧腹股沟复发疝修补术”。术中见:锥形补片成柱状移位于左腹股沟内环口下方,平片卷曲移位,疝囊自内环口突出且与周围组织致密黏连。疝囊大小 6cm×6cm×6cm,打开疝囊底部,发现囊内物为部分子宫及左侧附件,且左侧附件上可见 3cm×3cm×3cm囊肿(内为淡黄色浆液性液体)。分离内环口,内环口致密黏连,子宫及附件无法还纳,经妇产科会诊且征得患者家属同意后,将疝囊内子宫及左侧附件、囊肿一并切除。以200ml 0.5%甲硝唑溶液冲洗伤口后,切除锥形补片及卷曲移位平片,4号线加固缝合内环口。

该病例子宫切除后,切口有被污染的可能,不宜再放置聚丙稀网状补片。经术后加强抗感染治疗,术后 12 d痊愈出院。

2 讨论

无张力疝修补术新用材料由聚丙烯单丝编织而成,不可吸收,无排斥反应,具有良好的组织相容性,能迅速与组织融合固定。术中用锥状填充物填塞疝环的形式修补缺损,其突入腹腔部分在物理学上有一定的对抗腹压、降低腹压在内环口局部产生压力的作用[1]。再用人工合成平片修补腹股沟管后壁,通过组织黏合作用及人工合成平片内增生的纤维组织,形成较为坚实的组织结构,达到有效修补腹股沟管壁的目的。疝环充填术属无张力疝修补,术后复发的主要原因是术中操作失误,即对锥形补片和平片的置入和固定不当,复发疝囊内容物仍多为肠管及网膜等[2]。术中发现该病例锥形补片未牢靠固定,锥形补片自疝环口下滑,平片卷曲移位。患者术后即出现腹股沟区肿块复发,且疝内容物为子宫及附件,其在临床上极为罕见。这固然有子宫平滑肌松弛、内环口偏大等原因,但主要原因应是该病例术中锥形补片与平片放置不当和固定不牢靠。附件囊肿的存在又使主治医师产生了切口积液的误判。因此,作为主治医师应密切观察患者术后的临床表现,及早发现异常,在 B超检查难以确诊的情况下,可行CT等进一步检查以明确诊断,以便及时手术,减轻患者痛苦。

[1]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):67.

[2]龚少敏,刘文,彭开勤,等.334例成人腹股沟疝 Lichtenstein无张力修补手术的术后并发症分析[J].中华普外科杂志,2003,18(4):285-286.