益气化瘀法治疗药物流产后出血的研究进展

2010-08-15李丹，丁青

湖南中医药大学学报 2010年10期

李丹，丁青

（1.湖南中医药大学2008级硕士研究生班，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410007）

米非司酮配伍米索前列醇终止早孕为患者提供了一个安全，简便，有效的非手术疗法，已广泛应用于临床。其优势在于完全流产率高，痛苦小及避免进入宫腔操作可能造成的并发症等，但是，药物流产主要的副作用为药流不全，流产后出血时间过长和出血量过多仍是目前尚未解决的问题，也是导致药物流产后行清官术的主要原因之一。为了探讨药物流产后出血的病因病机及防治方法，许多医家已经做了大量的临床和实验研究，取得了一定的成果。

1 病因病机

药物流产属中医的“堕胎”范畴，药流后阴道出血属中医的“产后恶露不绝”范畴。本病最早见于《金匮要略》，“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽”。《外台秘要》首称“恶露不绝”。《诸病源候论》认为本病的病因主要为“风冷搏于血”，亦可由“虚损”或“内有瘀血”所致，并对有瘀血者，提出了基本治则：“内有瘀血，不可断之，断之终不断”。《景岳全书·妇人规》中指出： “产后气血俱去，诚多虚证……以常法治疗。” 常法当指“虚则补之，实则泻之”，虚实夹杂者，消补兼施之。《胎产心法》对其病因病机作了较全面地论述：“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。” 《医宗进鉴》认为“产后恶露乃裹儿污血，产时当随胎而下……若日久不断，时时淋沥者，或因冲任虚损，血不收摄；或因瘀行不尽，停留腹内，随化随行……辨其为虚为实，而功补之。虚宜十全大补汤加阿胶，续断，以补而固之。瘀宜佛手散，以补而行之。”对于本病的病因病机，现代医家也做了很多研究。

胥红斌[1]认为其病机多为产后损伤冲任二脉，夹瘀内阻，血不循经而出血。褚玉霞教授[2]认为药物流产不仅仅是堕下一个胞胎，而且将使孕妇的胞脉胞络及冲任二脉受损，气血耗伤，冲任失固。败血残物滞留而为瘀，阻滞冲任，影响胞宫缩复功能。堕胎后血室正开，湿热，寒邪等可乘虚直犯胞宫，与瘀血互结，又可出现虚瘀，寒瘀，热血等变证。药物流产后出血的整个病程中，虽可兼夹他证，但“损伤致瘀，瘀阻胞宫”的基本病机不变。安利群[3]提出本病多为流产不全，残留的蜕膜组织及瘀血阻滞胞宫胞脉，气血运行紊乱，瘀血不去，常血难安而导致阴道持续出血；失血日久，气血虚损，虚瘀互结，气血运行涩滞，瘀血更甚，如此形成恶性循环。李伟莉等[4]主张药物流产后表现为本虚标实，即冲任损伤，胞宫瘀滞。冲任不固则经血妄行，瘀血内阻则新血难安，以致恶露不尽。因堕胎“有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也”，对肾气损伤更甚，肾虚则冲任不固。于冬华[5]认为药物流产失血过多，气随血脱导致气血亏虚；血瘀阻于胞络，使冲任，肝肾经脉运行失常，而致冲化不固，肝肾不足。故本病病机以血瘀为标，以气血亏虚，冲任不固，肝肾不足为本。赵粉琴[6]认为本病的病因病机离不开气虚，血热，血瘀三方面。产时产后失血，又女子阴血不足，阴血骤虚，阴虚则血热，热扰冲任，迫血妄行；气随血散，气虚不摄血；余血浊液或胞衣残留阻滞胞宫为瘀，血不归经而致本病。

药物流产不同于正产，乃人为终止妊娠，具有强迫性，好似青藤摘瓜，未有不损伤脏腑，气血，冲任者。产时产后出血多，气随血散，使气不摄血，冲任失固而致出血不止。气为血之帅，“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，血液在血管中运行势必迟缓乃至滞阻”，气虚无力帅血以行而致血行不畅，瘀血阻滞，血不循经而外溢出血。产后余血浊液留于胞宫，胞络气血运行受阻，成为瘀血。血为气之母，瘀血是一种病理产物，失去了血液的正常生理功能，不能给气以充分的营养，使气虚更甚，而气虚推动血液无力，又加重血瘀。故“虚”和“瘀”是其病变的主要矛盾，并贯穿病变的始终。西医学一致认为出血的原因，主要是子宫收缩乏力，绒毛、蜕膜残留，影响子宫复旧所致。中医认为妊娠物残留为“瘀”，瘀阻子宫，旧血不去，好血难安，相兼而下；出血日久，气随血耗，气伤则子宫收缩乏力，无力排出淤滞之蜕膜，导致虚瘀并见，气不摄血，瘀迫血行而见阴道出血不止。针对其气虚血瘀的病理特点，治疗上遵循“虚则补之，瘀则行之” 的原则，从而确立了“益气化瘀”的治疗法则。

2 临床治疗

李建川[7]自拟中药益气活血方（黄芪、党参、桃红、川芎、益母草、全当归、炒蒲黄、枳壳、甘草）益气化瘀，治疗本病70例，随机分为治疗组40例，对照组30例。治疗组在阴道出血量及出血持续时间两方面均明显优于对照组。陶蓉等[8]用补血益母颗粒（当归、黄芪、阿胶、益母草、陈皮）益气补血化瘀治疗本病，400名患者随机分为治疗组和对照组各200例。结果显示：两组患者药物流产效果及月经恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组阴道出血量及出血时间少于对照组且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且在试验过程中研究组患者未观察到有不良反应发生。何成群等[9]应用缩宫合剂活血化瘀配合针灸益气活血及耳穴贴压调气止痛，治疗240例药物流产后患者，将其随机分为治疗组、对照1组及对照2组，对照l组给予缩宫合剂口服，对照2组不做其它治疗，治疗组在完全流产率及阴道流血持续时间方面，其疗效优于对照1组及对照2组（P＜0.05），差异有统计学意义。周旭[10]用加参生化汤（人参、当归、桃仁、川芎、炮姜、炙甘草）补气化瘀生新治疗本病60例，对照组予缩宫素注射液肌肉注射。治疗组药物流产后阴道出血量少于对照组，出血时间亦明显短于对照组，与对照组相比差异有统计学意义。赵松梅[11]自拟双蒲加芪汤（生蒲黄、五灵脂、当归、蒲公英、益母草、黄芪各、败酱草、白芍、三七、柴胡）益气化瘀清热，治疗本病36例，治愈（阴道流血停止，兼症消失）33例，未愈（阴道流血不止或增多，B超提示宫内残留物）3例，治愈率91.7%。郑晶[12]自拟益气祛瘀汤（黄芪、党参、当归、三棱、莪术、穿山甲、益母草、马齿苋、川牛膝、制大黄、延胡索、香附）内服，用于治疗药物流产后蜕膜残留患者50例，其中痊愈45例，无效5例，总有效率90%。张炳珍[13]在药物流产同时服用五加生化胶囊，成份有：刺五加浸膏、当归、川芎、桃仁、甘草、干姜，具有益气养血，活血祛瘀之效，临床观察150例，对照组150例仅口服左氧氟沙星。观察组7 d内血止138例，占92%，8～14 d 9例，占6%，超过14 d 3例，占2%；对照组7 d内血止97例，占64.67%，8～14 d 28例，占18.67%，超过14 d 25例，占16.67%。孙亚芹[14]应用天紫红女金胶囊（苦参、黄芪、杜仲、当归、白芍、阿胶、川芎、香附、三七、益母草等）益气养血、化瘀止血，观察200例，对照组200例不予药物治疗，阴道出血量多于月经量者研究组及对照组分别为15例（8.38%）及37例（21.14%），阴道出血时间研究组为（8.0l±3.25）d，对照组为（9.05±3.00）d，两组组间比较差异都具有统计学意义。

3 实验研究

黄会君[15]自拟芪草汤（黄芪、蒲黄炭、益母草、白花蛇草）益气补血、化瘀止痛，治疗药物流产后出血，有较好的临床疗效。现代药理学研究发现，黄芪、白花蛇舌草能增强机体免疫功能，促进药流后机体的复原，减少药流后子宫的继发感染机率，后者还有镇痛、镇静作用。蒲黄和益母草对子宫有兴奋作用，促进子宫肌肉收缩而止血。谢德聪等[16]根据产后多虚多瘀的特点，以活血化瘀，益气养血为法制成蜂花合剂I号。药理研究表明，蜂花合剂I号能兴奋子宫平滑肌，加强宫缩，促进残留妊娠物排出及压迫血管止血；抑制血小板聚集，改善血液的微循环，调节凝血与纤溶系统之间的平衡；能增强机体的免疫力，降低阴道持续流血可能产生的宫内感染机率；具有广谱抗炎作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌等均有抑制作用；可致滋养细胞变薄坏死、绒毛间质水肿变性，从而加速尿HCG（绒毛膜促性腺激素）下降。赵旭晔等对具有益气化瘀之效的血立停胶囊（黄芪、党参、旱莲草、茜草炭、炒蒲黄、三七等）做了实验研究。建立米非司酮造成的早孕大鼠药物流产子宫出血模型。结果显示：血立停胶囊可明显减少大鼠血浆中的6-keto—PGI2，而对TXB2影响不明显，二者比值明显升高，又能影响大鼠子宫匀浆中生化物质NO、NOS含量下降[17]，进一步加大该比值，从而促进血小板的聚集及血管收缩止血，同时还能缩短PT、APTT时间，激活内、外源性凝血途径而止血[18]；可显著增强在体大鼠子宫平滑肌活动力，显著提高子宫平滑肌收缩幅度及收缩频率从而起到对药物流产后阴道出血的治疗作用[19]。周斌[20]对五加生化胶囊进行研究，结果五加生化胶囊能使子宫平滑肌兴奋收缩，加快子宫复旧，且增强机体内吞噬功能，改善子宫肌层营养性血供，提高机体的免疫力和抗炎杀菌作用；又能影响凝血功能，促进血小板聚集，缩短凝血时间。

4 展望

中医药在防治药物流产后出血时间长，量偏多方面，积累了宝贵而丰富的经验，对其治疗提出了全面而又有效的理法方药，认为本病的基本病机为“气虚血瘀”，故临床遣方用药多以益气化瘀为主，辅以固冲，清热，止血之品。经大量临床资料证明，中医药不仅能改善临床出血症状，而且能全面调理机能，对防治本病的作用是肯定的。但有关中医药研究仍存在一些问题，如病因病机不统一，辩证分型不统一，用药规范不统一，诊断标准不完全统一，疗效判定不统一，以致疗效之间缺乏可比性和重复性。而且，对中药的作用机理缺乏基础实验研究、药效学研究，影响了中医药疗效的提高；对中药复方研究，大多停留在临床观察和机理的推测水平上，从而降低了一些资料的可信度、参考性，限制了中医药疗法的推广和应用。因此，结合现代医学先进的医疗或生物技术，从多靶点、多环节、多层面上加强对药物流产后出血的病因病机的探讨，制定出客观的统一的诊断及疗效判定标准，筛选出高效特异、机理明确的药物和方剂，充分发挥中医药独特的优势，为中医药防治药物流产后出血发挥更大的作用。

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