浅析美国医疗费用控制措施—有管理的竞争

林晨蕾

(福建农林大学 人文社科学院,福建福州 350002)

医疗费用是指由于自身的身体健康等原因,人们到医疗机构挂号、咨询、购买药品、做相关的检查、住院治疗等等医疗服务及相关活动的开支的总称。当前各国相继面临着医疗费用不断增长的难题,保持医疗费用合理增长使医疗保障事业与社会经济协调发展,已成为世界上发达国家与发展中国家的共同目标。而美国又是世界上医疗卫生开支最大的国家,从20世纪70年代起,医疗卫生费用的快速增长就一直困扰着美国,无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。1975年,美国卫生总费用占GDP的9.5%,2004年占GDP的15.9%,到2005年,已达到16%,且仍在呈不断上升的趋势。经过长期的研究、争论和实践,在美国出现了一些新的医疗费用控制措施,对全球的费用控制产生了一定的影响。我们择其要者做一评述,希望能对研究和解决我国的医疗费用控制问题有所启发。

一、美国医疗费用上涨的原因分析

医疗费用的合理增长是现代经济的重要特征之一。随着经济的繁荣,越来越多的钱和资源被用于医疗卫生,以保障国民的身体健康,提高国民的生活质量。但是,由于医疗卫生制度、医疗、技术等因素的影响,以及社会福利的刚性,使医疗费用的增长与经济发展并不同步。而美国的情况似乎更为严重,由于美国的经济实力和技术水平领先于世界,其医疗卫生制度又有别于其他国家,因此,其费用问题的产生及解决办法有自己的特点。

关于美国医疗费用的的不断上涨,学界给予许多不同的解释,综合起来,原因主要有:

第一,先进技术的涌现。新兴的和昂贵的医疗技术在20世纪后期大量出现,导致医疗费用迅速上涨。美国,医疗技术的推广速度以及使用范围比其他国家要快得多和普遍的多。大量的经费和人力被用于发明新技术,这样当新技术或新设备被推广后,必然要把成本转嫁到患者身上。

第二,参保范围不断扩大。由于美国经济水平不断提高,医疗保险的覆盖面不断扩大,导致参保人数不断增加。由于美国主要是第三方支付的医疗保险制度,这样以保险为基础的第三方支付制度损害了价格机制所具有的有效分配医疗服务的能力,即刺激了医疗服务需求,又促进了医疗服务的供给,是医疗服务的边际社会收益低于其边际社会成本,从而导致医疗卫生费用的上涨。

第三,人口老龄化推动了医疗费用的上涨。老年人的健康状况比一般人群差,疾病更严重,病程更长,致残和死亡的可能性更大,因而医疗服务需要量很大,所需的卫生资源更多,医疗费用也更高。因此,人口老龄化最直接的后果就是紧急和长期护理需要的增加,最直接的表现就是费用的上涨。

此外,由于美国医疗卫生制度的多元化、混合型造成其管理成本远远高出实行全面医疗保险计划和单一支付制度的其他发达国家,这也无形促使费用的不断爬升。

面对不断上涨的医疗费用,人们经常会问两个问题:一是目前医疗费用的开支是不是太高;二是医疗费用的增长是不是太快。一些经济学家认为,从总体上讲,医疗支出和技术进步是值得的。但是,在不断增长的费用面前,公平和效率都可能失去。社会成员普遍没有安全感,而这种安全感的缺失是推动改革的动力之一。

二、美国医疗费用控制措施——有管理的竞争

长期以来,各国针对如何控制不断上涨的医疗费用,开始他们主要还是依靠政府管制来控制费用,但后来一些学者提出应在医疗服务领域引入竞争机制,建立激励机制来控制费用。尽管这两种方法争锋相对,但两种并非格格不入。相反,美国的一些学者认为最理想的费用控制方法是将两者结合起来使用,即“有管理的竞争”(managed competition)。

1.政府管制

开始,面对医疗费用的非理性上涨的态势,美国主要采取政府管制方式,即价格管制、设施和服务管理以及效用管理。

(1)价格管制。即对医疗机构的收费、收益和保险费率等进行直接干预,以到达控制费用的目的。例如,美国针对医院的费用膨胀而设计的预付制度(prospective payment system,PPS),PPS迫使医院更多低考虑费用问题,从而达到提到效率,控制费用的目的。

(2)设施和服务管理。即为避免医疗机构和医务人员数量的盲目扩张和膨胀,杜绝医疗资源的不合理配置多带来的低效和浪费,对提供医疗及相关服务的机构、设施、设备、医务人员等实现严格的审批和控制。例如,美国20世纪70年代初的“需要证明书”(certification of need,CON)就是一种典型的设施和服务管理措施。它要求医院在证明有“社会需求”,并获得费用额度的批准后,才能扩建医疗设施,增加医疗设备,扩展医疗服务。同时,“需要证明书”还规定了严格的市场准入制度,除非确实有新的需求,才允许新的行医者进入医疗服务市场。

(3)效用管理。即对医疗服务的提供方实行严格的监督,促使相关人员指定最优的治疗与服务方案,以挤掉医疗服务活动中的水分,使其成本效益最优化。例如,美国曾批准成立200多个地方性的专业标准评估组织(professional standards review organization,PSRO),旨在提升医疗服务的效率和效果,控制政府资助的医疗项目的费用。这些专业评估组织负责评议和监督病人所接受的医疗服务,决定这些服务的必要性、专业质量和传递方式。

根据研究表明:虽然这些医疗费用控制措施在实施改革后的第二年里医疗卫生费用将会减少,但难以长期将医疗费用增长稳住。

2.有管理的竞争

如果说政府管制是一种硬约束的话,竞争和激励就一种软约束。它们通过改变市场环境,以一种无形的力量促使当事人做出更经济、成本效益更高的选择和决定。在这种市场环境中,虽然没有硬性的规范和制约,但压力却无处不在。其实,在自由的医疗服务市场中,并不缺乏竞争和激励;市场的自由发展既可提高资源的配置效率,同时也会导致市场失灵的情况发生,其中包括医疗费用非理性上涨。也就是说,市场中已存在的一些竞争和激励不仅不能有效一直费用的上涨,反而会成为费用上涨的动力。例如,医疗机构、医生之间的竞争导致了更多、更尖端的医疗服务的开发和提供,这是推动费用上涨的重要原因之一;而道德风险和第三方付费制度也是费用上涨的重要诱因。

公共选择理论认为:政府对经济活动的干预并不是基于对“政府优越”的考虑,而是基于“市场缺陷”的考虑,因而政府对社会经济活动的干预主要限于市场解决不了或者解决不好的领域。不完全的信息、不完全的竞争、不完善的市场最终导致了市场的失灵,这为政府的介入提供了必要条件,但却并非充要条件。正如斯蒂格利茨所说的:“政府同私人市场一样是有缺陷的。政府并不是某种具有良好意愿的计算机,总是能够做出对整个社会有益的无私决策。”但正如市场的基础性作用是不可替代的一样,政府的调控行为也是不可或缺的;市场在资源配置中起基础性、主导性的作用,而政府只能解决市场不能干、不愿干、干不了、干不好的事情,可以说,市场能够自行解决的就让市场解决,政府干预应是第二位的选择,因为,相比较而言,政府在管制公共产品、矫正外部效应、限制垄断、维护竞争、提供经济信息等方面具有更大的优势和作用。市场和政府具有相对应的关系,存在着互补性,市场与政府相互补充的互动中发展。

基于这些观点,一些人认为最理想的费用控制模式是将两者结合起来。他们认为,引入竞争机制强调的是刺激,政府管制强调的是指导和认可。政府管制模式要想实现既定的目标,如果仅仅依靠法令,逆市场潮流而动是很难取得成功的。这种将政府管制与引入竞争机制想结合起来的方法在称作“有管理的竞争”(managed competition)。美国的HMO、PPO都是有管理的竞争的例证。

(1)美国的健康维持组织(health maintenance organization,HMO)计划。HMO是将第三方支付制度的外部性内部化的一种典型做法。它的特点是,将医疗服务的提供方和医疗保险方融为一体,让医生直接面对医疗成本。其基本做法是,事先收取一定的费用,然后想注册者提供所需要的各种医疗服务。在控制费用的激励机制方面,医疗服务越经济,医疗机构的收益就越多,从而激励医疗机构减少不必要的治疗和费用,提高效率。医疗机构的成本降低了,其费用也随之降低。根据保险机构、医疗服务提供者和参保人之间的关系,HMOs有三种计划形式:团体计划形式、单独行医计划和个体行医计划。HMOs是目前世界上运行较为成功的健康保险组织模式之一,在有效控制医疗费用方面卓有成效。

具体而言,HMO是通过以下三种方式来控制费用:一是激励医疗机构重组,将住院、门诊等各种医疗服务打通,使其融为一体;二是在医疗服务领域引入竞争机制,鼓励医疗机构之间相互竞争;三是通过竞争机制,在不同的HMO之间选取最优价格。

(2)美国优先提供者组织(preferred provider organization,PPO)计划。PPO也是一种健康保险计划,旨在限制医疗保险受益者的医疗选择。它通过硬性规定或经济刺激,让受益者在指定的医疗机构接受医疗服务。PPO代表投保人的利益,就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价,最终选择同意降低收费价格,并愿意接受监督的医院或医生签定合同。PPO同医院和合同医生按服务项目付费,一般压低价格15%左右。由于PPO保险费较低,并且可以自由选择医院和医生(一般保险公司提供3家医院供选择),因此比较受欢迎。

具体而言,PPO是通过以下两种方式来控制费用:一是医疗机构的选定一般以价格为基础。那些费用较低或预期服务较少的医生或医院常常是挑选的对象;二是医疗机构还被要求接受效用评估,改变治疗方案,以减少不必要的治疗。

三、对我国医疗费用控制的启示

医疗服务和医疗产品的供给方的低效和浪费是造成我国医疗费用上涨的主要原因,这主要由于缺少必要的约束机制、竞争机制和激励机制,使得供给方没有压力和动力来控制成本。因此,美国“有管理的竞争”的成功经验对我国有一定的借鉴意义。首先,采用预付制的费用支付方式。它主要包括按人头付费或按病种付费制度。不同的费用支付方式不仅直接涉及医疗保险各方的经济利益,反映不同的保障程度,而且对医疗保险各方的行为也会产生不同的影响,导致不同的经济后果,成为医疗费用控制的重要手段。其次,建立完善的信息披露机制。建立医疗服务内容、价格信息披露制度,卫生和社会保障部门定期公布医疗机构服务质量,服务效率和价格信息,给予患者更大的知情权和选择权。最后,在不同的医疗机构、医疗计划之间引入竞争机制,鼓励质优价廉的医疗机构和保险计划的发展。

当然,这样的改革能否成行还有很大的疑问,但是这些控制医疗费用的办法和技术是值得我们继续探索的。希望有更多人事来关注和研究相关问题,借鉴这种思路,结合我国自己的国情,走出具有中国特色的医疗费用控制模式。

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