儿童颅内压增高病因误诊分析

陈继洲，杨玉才，何耀众

（湖北省十堰市东风公司茅箭医院儿科，湖北十堰 442012）

儿童颅内压增高原因众多，感染、缺氧、中毒、水电解质紊乱等为常见原因，颅内肿瘤和颅内出血也是常见原因。不同病原体导致的颅内感染之间多表现为共同的神经系统症状和体征，特别是不典型病例，容易误诊。1997～2008年，笔者统计误诊病例16例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例。男12例、女4例，年龄1个月～12岁。颅内肿瘤6例，颅内出血7例，颅内感染3例。

1.2 临床表现

颅内压增高典型症状突出。出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷共14例，伴语言障碍、肢体肌力改变5例，神经系统病理征阳性15例。发热3例。

1.3 实验室检查

脑脊液检查9例，异常5例。头颅CT检查15例，均异常，有颅内占位性病变、颅内出血和脑室扩大。磁共振血管造影（MRA）检查1例，报告脑内多发性病变。1例黄疸伴颅内出血婴儿血清CMV-IgM、CMV-IgG阳性。

1.4 典型病例

例1，脑干肿瘤，男性，7岁。双眼凝视1个半月、双眼斜视伴行走不稳6 d。言语不清。病初头痛、呕吐，抽搐1次。不发热。体检：BP 16/9 kPa，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，视乳头无水肿。脑膜刺激征阴性，巴氏征阳性。院外脑脊液和脑CT检查无异常，院内复查脑CT未发现异常。诊断：①病毒性脑炎。②结核性脑膜炎?常规治疗无效。头颅CT复查：脑干肿瘤。

例2，脑结核瘤，男性，3岁10个月。左侧肢体无力2 d、加重伴失语半天。四肢不自主运动增多。无抽搐。既往史：一年前因反复发热按“类风湿”治疗，长期口服强的松。体检：T37.5℃，嗜睡，双侧瞳孔正常。左侧肢体肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力正常。双侧膝反射（+++）、跟腱反射（++），脑膜刺激征阴性。脑脊液检查：细胞数17×106/L、白细胞16×106/L，蛋白0.39 g/L、糖4.39 mmol/L、氯化物128.6 mmol/L。诊断，颅内感染：病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，重点考虑病毒性脑炎。入院第14天出现醒状昏迷、手足徐动。MRA检查报告：脑血管正常，脑内多发性病变、结核感染可能性最大。抗痨治疗1个月，颅内多发性结核瘤显著吸收。

例 3，颅内肿瘤，女，7 岁。头痛、呕吐 3 d，昏迷 10 min。头顶剧痛，每天呕吐3～4次。输液后突然昏迷约10 min。按过敏性休克抢救后清醒。不发热。查体：颈软，视乳头水肿。克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阳性。血电解质正常。诊断：①过敏性休克。②脑血管意外。追问病史：有头痛史2年，近4个月经常头痛、呕吐。头颅CT检查：鞍上占位性病变并脑积水，颅咽管瘤可能性大。

例4，脑出血，男性，10岁。发热、呕吐半天，抽搐1次。伴头昏、头痛。体检：T 38.4℃，嗜睡，颈项强直。克氏征、布氏征阳性，巴氏征阳性。查血：白细胞18.7×109/L，中性粒细胞87.1%、淋巴细胞12.9%。脑电图正常。诊断：①急性胃炎，②病毒性脑炎？抗感染、脱水治疗，患儿症状加重，浅昏迷。脑CT检查：左侧额顶部及胼胝体出血溃入脑室。

例5，结核性脑膜炎，男性，4岁。发热1个月、右侧胸腔积液21 d。中高热，咳嗽。T 38.2℃、体重11.5 kg。胸右侧肋间隙饱满、叩浊、呼吸音低。院外右侧胸腔穿刺抽出200 ml透明液体。外周血：白细胞22.2×109/L、中性粒细胞82%、淋巴细胞18%。血沉105 mm/h，结核菌素皮试阴性，CRP＞200 mg/L，ANA(-)，痰培养出嗜麦芽黄单胞杆菌，反复胃液涂片未找到抗酸杆菌，CT报告肺门淋巴结肿大、脑室扩大。诊断胸膜炎原因待查：①化脓性胸膜炎。②结核性胸膜炎。首先考虑化脓性胸膜炎，用泰能、复达欣抗感染治疗6 d。痰查出白色念珠菌。15 d后，患儿头痛，精神差，颈抗，巴氏征阳性。脑脊液常规：微浑、潘氏试验（++）、细胞数 324×106/L、白细胞 310×106/L、单核 38%、分叶62%；生化：蛋白2.92g/L、糖1.3 mmol/L、氯化物104.5 mmol/L。再次胃液检查找到抗酸杆菌。诊断结核性脑膜炎。

2 结果

16例患儿均确诊，得到及时治疗，痊愈出院。

3 讨论

诊断儿童颅内压增高并不困难，关键在于病因的鉴别。

3.1 颅内占位性病变

①全面掌握病史可以提示正确的诊断思路。例3现病史提示急性起病，不容易考虑到颅内肿瘤。既往有慢性颅内高压表现，结合头颅CT检查作出正确诊断。②头颅CT扫描层次不到位可能会失去及时发现病灶的机会。例1多次CT检查都忽视扫描脑干部位，延误了诊断。③颅内感染可以引起或者表现为颅内占位性病变。例2属颅内结核感染但脑脊液无典型结脑改变。

3.2 颅内出血

①对颅内出血婴儿伴发黄疸需考虑巨细胞病毒感染。②理论知识欠缺，不善于临床分析导致误诊。病毒性脑炎急性期脑电图检查常有弥漫性或局灶性慢波增多，多有前驱症状，病毒侵犯以脑实质为主时，表现脑炎症状[1-2]，不一定有脑膜刺激征。例4突然起病，以颅内高压、意识障碍和脑膜刺激征为主要表现。脑电图正常。需鉴别神经系统的感染，还应该根据理论知识作出正确的临床分析。

3.3 颅内感染

排除结核感染非常困难。①没有完全排除结核感染时不要一味升级使用高档抗生素，以免导致二重感染。②结核性脑膜炎首发症状隐匿。脑室扩大和脑脊液改变可以出现在神经系统症状发生之前。结核性脑膜炎在病程早期可发生脑积水，说明脑CT能为结核性脑膜炎的诊断提供可靠的依据[3-4]。例5早期脑室扩大没有引起足够重视。由于后期症状显现，最终通过反复胃液查找抗酸杆菌才获得正确诊断。③对既往病史和治疗细节不作深入分析可能将诊断思路引入歧途。病例2的诊断过程也说明长期激素治疗可能掩盖结核感染的临床表现。

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