腰穿放液治疗对新生儿脑室内出血改善预后的重要作用

王颖 李晓春 黄艳智

新生儿脑室内出血(IVH)是新生儿期常见的严重疾患,死亡率高,严重者常有神经系统后遗症。现将我科 2007年 1月至 2009年 1月收治脑室内出血 26例行腰穿放液治疗 22例现临床观察总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 新生儿男 17例,女 9例;孕周 28～32周 9例,32～36周 17例;体重 ＜1500 g 10例,1500～2000 g 11例,＞2000g 5例;日龄 0～ 1 d 8例,1～3 d 3例,3～7 d 6例,＞7 d 9例;分娩方式均为自然分娩,无剖宫产,臀位 4例,头位产22例,急产 4例,出生时有明确窒息史 4例,产伤 3例。

1.2 临床表现 拒乳、反应差 少哭 少动 8例,阵发性紫绀 3例,出现尖叫、肢体颤抖、抽搐、前囟紧张饱满的患儿 4例,四肢肌张力减低、心动过缓 3例,意识障碍 2例,6例无临床症状因早产来院治疗。

1.3 辅助检查 头颅 CT显示脑室内出血,分级诊断标准[1]。Ⅰ度 4例,Ⅱ度 6例,Ⅲ度 11例,Ⅳ度 5例,同时检查头颅 B超证实。在此后复查均单用头颅 B超检查,离院前复查头颅 CT扫描一次,协助判断预后,其他根据原发病情况选择相应检查,如胸部 DR、血常规、凝血常规、凝血因子、检测血小板变化等。

1.4 常规治疗

1.4.1 加强护理、保暖、保持安静,操作集中进行,减少干扰避免剧烈哭闹,抬高头位,一般保持 15°～30°,保证液量及热卡供给,一般控制液量在 50～60ml/(kg·d)。

1.4.2 对症治疗 对有凝血障碍的静脉注射维生素 K 1 5 mg、输血浆,有贫血的输红细胞悬液,10ml/(kg·次)。有惊厥的用苯巴比妥钠或安定镇静,有脑水肿减轻颅内压给地塞米松、呋塞米,如高颅压明显给予小剂量甘露醇 1.25～2.5 m l/(kg·次),3～4次/d,为预防感染,可选用适当抗生素,维持酸碱平衡,纠正低氧血症,监测血糖及电解质,营养脑细胞用脑活素 1～2m l/d。

1.5 腰穿放脑脊液:

1.5.1 对Ⅱ度以上脑室内出血新生儿在出血急性期(4～5 d)后,尚未出现脑室内进行性扩张前,实施腰穿,放出适量脑脊液,选用 7号头皮针穿刺(副损伤小,成功率高)放出脑脊液 6～10ml/次不等,依病情决定放液量及次数,本文统计 26例中,施行腰穿者共 22例,放液同时静脉补充 1/2张液或生理盐水 10～15ml,同期监测血糖值及监测血压.

1.5.2 腰穿患儿 22例中,脑室内出血Ⅱ度 6例,腰穿放液平均 2～3次,间隔 2 d,6～8ml/次,Ⅲ度出血腰穿 11例,腰穿次数平均 4～5次,放液 8～10m l/次,开始隔 1 d一次,3次后隔2～3 d腰穿一次,Ⅳ度出血腰穿 5例,2例腰穿 1次后家长放弃治疗,其余 3例腰穿 5～6次,放液量 10ml/次,开始隔 1 d 1次,3次后隔 2～3 d放液 1次,以上脑室内出血新生儿腰穿放出脑脊液开始颜色暗红-红褐色-深黄-淡黄-清澈,其中有 4例患儿脑脊液合并感染,白细胞升高明显,蛋白增高,其余检测均为陈旧血性脑脊液,所有病例脑脊液均未培养出细菌,22例腰穿患者除 2例放弃治疗外,其余 20例总疗程 20～25 d。

2 结果

已往对脑室内出血经常规治疗临床症状及体征恢复慢,脑积水的并发症高,其发生率在存活 IVH患儿中约为52%[2]。本文对Ⅱ度以上脑室内出血 22例行腰穿放脑脊液及治疗观察,临床症状及体征缓解快。出院时做头颅CT及B超检查均未见脑室扩张,且原有脑室扩张者缩小,均无进行性脑室增宽表现。随访 3个月每月做头颅 CT1次无脑积水发生,后期由康复科随访,我科未作长期随访。

3 讨论

新生儿脑室内出血(IVH)以早产儿多见,胎龄越小体重越低越易发生脑室内出血,出血程度也越重,发病率越高,损伤的基本特征是发生于室管膜下的发生基质,位于侧脑室的腹外侧,其血液供应来自大脑前动脉及中动脉,由于发生基质出血而进入侧脑室形成脑室内出血,足月儿脑室内出血多有急产,产伤及缺氧史,这些新生儿有相当一部分临床无症状,较隐匿,脑室内出血的合并症有:①生发基质破坏,可直接影响以后的脑发育;②脑室旁白质软化;③脑积水发生率高,在数天内即可形成急性脑积水或数周后形成慢性脑积水。脑室内出血是颅内出血较重且预后相对较差的一种,多因脑积水影响预后,以往治疗 IVH除一般治疗外,腰穿放脑脊液治疗一直对治疗效果存在争议,但近些年来已开始提倡对 IVH患儿选择出血 10～14 d以后,且出现脑室进行性扩张再行腰穿放脑脊液的理论,且国内多采取此种方法治疗,耗时长,恢复慢,经济支出相对较大,我科近 2年来采取本文的腰穿方法,在出血稳定即行腰穿放液,降低颅内压,维持脑血流灌注,去除陈旧血及蛋白,使脑脊液尽快循环,减少粘连,本文对脑室内出血患儿采取腰穿放脑脊液的方法进行治疗,随诊 3个月均未出现脑积水并发症,防止脑积水的发生,对改善预后起到至关重要的作用,不但提高生存率,重在改善了预后,目前,随着工作节奏加快,心理压力加大,早产发生率不断增加,是脑室内出血患病率不降的重要原因[3]。积极治疗脑室内出血对提高生命质量、减少伤残率具有重要意义。

[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,2001:775.

[2] 张家骧,魏克伦,薛新东.新生儿急救学.人民卫生出版社,2006:607.

[3] 周从乐.早产儿脑损伤的发病情况及影响因素.中国优生优育,1996,7:100-102.