腰硬联合麻醉临床体会

2010-08-15郑宝平张洪波

中国实用医药 2010年10期

郑宝平张洪波

下腹部及下肢手术常选用硬膜外麻醉或腰麻,常存在引起阻滞不够完全,肌松欠理想等缺陷。虽然腰麻起效快,作用完善,肌松好,但血流动力学影响较大,同时头痛发生率高。腰硬联合麻醉结合了硬膜外和腰麻的优点,起效快,肌松好,镇痛完善,不受时间限制,局麻药用量少。近年来本院对下腹部和下肢手术采用了腰硬联合麻醉,临床效果满意。现报告如下。

1 一般资料

患者 36例,其中男 15例,女 21例;年龄 17～65岁。 ASA分级 I～Ⅱ级,包含阑尾手术 1例,剖宫产手术 6例,膀胱结石手术 1例,疝气手术 1例,子宫肌瘤手术 3例.卵巢肿瘤手术 l例,盆腔包块手术 6例,阴道壁囊肿手术 1例,阴道后壁脱垂手术 l例,陈旧性会阴裂伤手术 1例,股骨骨折手术 3例,髌骨骨折手术 5例,胫腓骨骨折手术 6例,均无心脑血管疾病,无脊柱畸形及局麻药过敏史。

2 方法

患者术前禁饮禁食 4～6 h,术前 30 min肌注苯巴比妥0.1mg,阿托品 0.5mg,入室后用 18号套管针开放外周静脉,输入林格液 300～500ml,常规吸氧,用迈瑞监护仪连续监测心电图、血压、脉搏、血氧饱合度,使用扬州通达卫生器械有限公司生产的 ASE/S硬膜外和腰椎联合穿刺包在侧卧位下L2～3或 L3～4间隙进行硬膜外穿刺,采用针内针法穿刺成功见脑脊液流出后,以 0.1～0.2ml/s的速度向蛛网膜下腔注入0.89%罗哌卡因 2m l+10%葡萄糖溶液 1ml或 0.75%布比卡因 1.5～2m l+50%葡萄糖溶液 0.4m l+3%麻黄碱 0.6 m l,视患者的情况及手术的需要而定,用麻醉药混合液 2～3 m l,拔出腰穿针,向患者头侧置入硬膜外导管 3～4 cm,术中不用或酌情使用力月西、芬太尼辅助药,根据手术需要加用 2%利多卡因 5～15 ml或 0.59% ～0.89%罗哌卡因 5～15ml局麻药,当收缩压＜90mm Hg或 MBP下降至基础值的 20%时.静注麻黄碱 10～15mg,心率慢于 55次 /min以下,静注阿托品 0.25～0.5mg,术中密切观察患者生命体征,防止全脊髓麻醉并发症的发生。术毕根据患者的要求使用镇痛泵进行术后镇痛。

3 结果

其作用起效快,麻醉效果确切,肌肉松弛,少量的局麻用药达到了很好的麻醉效果,明显减少了局麻药中毒的发生。硬膜外放置导管可有效扩展麻醉平面至理想的水平,并保证足够的麻醉时间以及便于术后镇痛。36例患者采用腰硬联合麻醉,均一次穿刺成功,6例患者因阻滞平面不够或消退给予硬膜外复合用药,其他 30例患者均在腰麻下一次完成手术。血压下降 3例,经静脉注射麻黄碱血压恢复正常,心率、血氧饱合度均在正常范围,术中未见恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应,术后随访 2～3 d,无头痛或其他并发症发生。

4 讨论

将腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)联合起来,在手术麻醉中取得了良好的效果,目前下腹部和下肢手术的麻醉采用腰硬联合麻醉(ESEA),将腰麻和硬膜外麻醉联合运用可达到优势互补,也是单纯腰麻或硬膜外麻醉无法比拟的。临床观察证明,CSEA起效快且骶神经阻滞完善,患者的低血压发生率并不比 EA重,与CSEA用药量少,对患者干扰轻有关;CSEA术后无头痛发生可能与小腰穿针的使用有关;在运用 CSEA的过程中EA用药应掌握分次、少量给药原则,采用单穿刺点以无创细脊麻针为宜。潜在的问题有:脑脊液不出,置硬膜外导管困难,麻醉平面过广,导管误入蛛网膜下腔。只要熟练掌握腰硬联合麻醉技术,注意选择最佳的穿刺针,导管插入轻柔,用药适量,注药速度适当,完全可以预防其并发症和意外的发生。