重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者救治及预后分析

宋广巍

重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大严重危及伤者的生命,其致残率、死亡率非常高。因此,提高救治水平以及患者预后的生存质量是我们共同探讨的课题。现将本科 2005～2009年收治的 110例重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大患者的救治与预后分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 110例患者,男 84例,女 26例;年龄 10～75岁。车祸伤 68例,坠落伤 14例,打击伤 22例,砸伤 6例。入院时已出现双瞳孔散大者74例,入院后出现双侧瞳孔散大者 36例。其中单纯硬膜外血肿 30例,硬膜下血肿 16例,脑挫裂伤伴硬膜下血肿 48例,多发伤 16例。

1.2 治疗方法 在本组病例入院前均行头部 CT检查。入院后立即静脉滴注 20%甘露醇 1～2g+地塞米松 5～20mg,20min内滴入,同时行术前准备、吸氧、备皮、清除口腔内异物,保持呼吸道通畅,并观察双侧睡孔的变化,治疗中发现部分患者在静脉滴注甘露醇后一侧或双侧瞳孔回缩或 GCS评分提高。本组静脉滴注甘露醇后瞳孔回缩与 GCS评分提高者 53例,术后生存 32例,而无瞳孔回缩只有GCS评分提高者57例,术后生存 8例。所有病例在入院后 30～40min内行血肿清除去骨瓣减压术,部分患者行病灶切除,如术中脑组织膨出严重,可将额颞极切除,行内减压术。

2 结果

手术后死亡 69例,总病死率为 63%。其中来院时即发现双侧瞳孔散大者死亡 63例,住院后发生双侧瞳孔散大者死亡 6例。硬膜外血肿 30例,存活 18例;硬膜下血肿 16例,存活 7例;脑挫裂伤伴脑内血肿 48例,存活 10例;多发血肿 16例,存活 6例。应用脱水剂后双侧瞳孔缩小者 53例,存活 32例;无缩小者 57例,存活 8例。患者出院时生活能自理者 20例,生活不能自理者 l0例,植物生存 11例。

3 讨论

3.1 颅脑损伤致双侧瞳孔散大是病情发展的濒危阶段,双侧瞳孔散大时间越早、越快,其原发脑损伤越严重;双侧瞳孔散大持续时间越长,脑干受损程度越重,预后效果越差。有研究结果表明:双侧瞳孔散大持续 90min是接近意识不可逆的时限,持续3h接近呼吸功能不可逆的时限[1]。本组双侧瞳孔散大小于 90min72例,存活 37例(51%);大于 90min38例,存活 4例(1l%)。双侧瞳孔散大时间越长,致死率越高,表明双侧瞳孔散大时间长短及快慢对患者预后起着决定性作用,体现了时间与生命的关系。故重型颅脑损伤患者合并双侧瞳孔散太力争在最短时间内予以手术治疗。反之,即使手术亦难以保住生命或植物生存。

3.2 重型颅脑损伤双侧瞳孔散大与其损伤性质关系密切,本组病例中,硬膜外血肿 30例,死亡 12例;硬膜下血肿 16例,死亡 10例;脑内血肿、脑挫裂伤为主 48例,死亡 38例;多发血肿 16例。死亡 9例。本组数据显示单纯硬膜外血肿双侧瞳孔散大者死亡率最低,硬膜下血肿次之,严重脑挫伤、脑内血肿死亡率最高。因此,在严重脑挫伤或伴有脑内血肿患者,其病情发展迅速,较早发生继发性脑损伤,术中、术后亦发生脑水肿而死亡。硬膜外血肿引起的双侧瞳孔散大预后较好,其所致的脑干继发性损伤,只要脑疝时间短,手术及时,术后脑疝恢复较快。所以,双侧瞳孔散大者,尤其是硬膜外血肿,只要在最短时间内积极手术,多能获得较好效果。

3.3 本组应用脱水药后双侧瞳孔回缩的 52例中,死亡 2l例;应用脱水药后双侧瞳孔无回缩的 57例,死亡 49例。说明注入甘露醇后瞳孔缩小者,颅内压降低。脑灌注压和脑血流量提高[2],双侧瞳孔散大时间较短,脑干受压不严重,脑疝得以缓解,其功能可能恢复,为手术争取了时间,创造了条件,故术后效果好;反之,则说明颅内压极高,脑疝无法缓解,脑损伤严重,术后效果差。故应用降颅压药物后,双侧瞳孔缩小者,应积极主张手术治疗。

3.4 老年人各器官功能减退,其抵抗力及代偿功能均较差,甚至伤前已有心、肺、肾功能不同程度障碍,可加重病情。本组 30岁以下 35例,存活 14例;30～65岁 74例,存活 26例;65岁以上 8例,仅生存l例。说明重型颅脑损伤患者随着年龄增长,病死率亦增加。因此,对青少年颅脑损伤双侧瞳孔散大者。虽病情危重,亦应积极抢救,及时手术,仍可取得较好效果。

3.5 合并严重的复合伤及并发症,如合并胸腹脏器破裂、出血、骨折等导致休克,应用脱水药将产生治疗上的矛盾,预后极差。且重型颅脑损伤极易出现并发症,如肺内感染、应激性溃疡及各器官功能衰竭。本组有39例死于并发症,占病死率的 54%。故应早期气管切开,改善通气。易于吸痰。应用胃黏膜保护剂,尽早鼻饲营养液,并注意电解质及酸碱平衡。

4 总结

重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大患者其病死率非常高,有文献报道的重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者死亡率为60%～90%[3],部分存活下来的患者,其生存质量差。本组死亡率达 63%,恢复良好率 18%,说明部分患者有抢救治疗意义。其瞳孔散大时间、脱水后瞳孔的变化以及血肿性质、有无其他严重复合伤及患者年龄等因素直接影响了重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者的预后。

[1] 张远征,段国升,张纪.急性颅内压增高所致双侧瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究.中华神经外科杂志,1987,3:214-215.

[2] 诸葛启训,陈伟建,吴道森,等.重型颅脑损伤及双侧瞳孔散大病人的临床CT预后.中华神经外科杂志,1996,5:304-306.

[3] 贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析.中国神经精神疾病杂志,2003,16:345.