自体骨髓血干细胞移植治疗糖尿病远端流出道狭窄的围手术期护理

高素文 崔凤勤 檀增桓 何立明 杨力 李丽 刘萍

糖尿病下肢血管病变是糖尿病的重要慢性并发症之一，是并发糖尿病足的主要原因。近年来，随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足的患患者数也逐年增多，甚至已达到糖尿病患患者数的49.5%［1］，其致残致死率高，医疗费用昂贵，给家庭及患者带来极大的痛苦及沉重的经济负担，是一种严重危害人类健康的疾病。以往糖尿病下肢血管病变的治疗主要是降糖，改善全身代谢，活血化瘀，扩张血管，改善微循环等内科保守治疗，但大部分患者疗效不佳，仍有一些病例，尤其是以远端流出道狭窄为主的糖尿病患者多面临着截肢，甚至生命的威胁。治疗性血管生成是近年来开展的一项新技术。动物试验和临床均表明，自体骨髓血干细胞移植入缺血的肢体，可促进局部血管的生成［2-6］。我们选择以远端流出道狭窄为主的糖尿病下肢血管病变患者21例，应用自体骨髓血干细胞移植治疗取得较好疗效，现将移植前后的护理体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 21例均为我科住院患者，男性18例，女性3例。年龄50～77岁，平均为67.1岁;糖尿病病程4～23年，平均为14.9年。其中，合并高血压13例，血脂异常15例，冠心病7例，脑梗死后遗症6例。21例患者共有患肢36条，均经常规活血、化淤、扩血管治疗，症状改善不满意。

1.2 临床表现 36条患肢均有麻木、冷凉感，其中31条有疼痛感。依据首都医科大学北京宣武医院血管外科采用的分期方法，按缺血严重程度分为4期:I期为间歇性跛行，11例患者共有患肢17条，占47.2%;II期为静息痛，8例患者共有患肢14条，占38.9%;III期为下肢或足部溃疡，4例患者共有患肢4条，占11.1%;Ⅳ期为足部坏疽，4例患者共有4条患肢，占11.1%。

1.3 辅助检查 ①用日本产ES-1000SPM多普勒血流探测仪测定ABI:36条下肢ABI分别为0～0.89，其中＜0.1的患肢4条;0.1～0.5的患肢18条;0.5～0.9的患肢14条;②下肢动脉血管造影(DSA)结果显示:21例患者共有36条患肢均伴有不同程度的髂动脉、股动脉、腘动脉及胫前、胫后、腓动脉狭窄或闭塞，其中以胫前、胫后、腓动脉病变为主。

1.4 治疗方法 所有患者均于术前应用重组人粒细胞集落刺激因子150～300 μg/d皮下注射进行骨髓动员。用药期间每天监测外周血WBC计数及临床病情变化。使手术日WBC达30.0×109/L左右(不超过50.0×109/L)。然后，在手术室严格无菌操作下，行局部麻醉，自髂后上棘抽取骨髓血200 ml左右，在百级净化操作间，超净工作台用密度梯度离心法分离，提纯出自体骨髓血干细胞悬液40～50 ml，干细胞计数达108～109。然后在硬膜外麻醉下或静脉全麻下，沿患肢血管走行方向自上而下行多点局部注射，每个穿刺点间隔2～3cm，注射深度1.5～2cm，注射量为1 ml。术后无菌沙布包扎回房，5～7 d后出院。

2 结果

2.1 主观感觉 移植后7 d，有9条患肢麻木、冷凉感好转;3个月后有33条患肢麻木感缓解，缓解率为91.7%;31条患肢冷凉感缓解，缓解率为86.1%;25条患肢疼痛缓解，缓解率为80.6%;间歇性跛行有11条患肢症状缓解，缓解率为64.7%;行走间距延长的有6条，延长率为35.2%，其中延长大于200米的患肢有3条，大于300米的患肢有3条;4条溃疡患肢中有3条愈合，愈合率为75.0%，1条患肢溃疡面积明显缩小;4条坏疽肢体中有2例好转，好转率为50%;2例于3个月后行下肢(或足趾)截肢术，均I期愈合。且截肢平面较干细胞移植治疗前预计平面降低。

2.2 ABI36条患肢ABI增加的有28条占77.8%，其中增加0.1的患肢有7条;增加0.2的患肢有7条;增加0.3的患肢有5条;增加0.4的患肢有5条;增加大于0.5的患肢有4条。有8条患肢症状改善，但ABI无明显增加。

2.3 DSA 以上患者中有10例患者均因经济原因症状改善后拒绝再行DSA检查。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于自体骨髓血干细胞移植治疗糖尿病下肢血管病变是近年来国内外开展的一项新技术，21例患者对此均有不同程度的紧张情绪，担心手术危险性，术后效果及费用多少，甚至有人怀疑是否被医院当做“试验品”。这些不良情绪会直接影响手术效果，为提高患者对手术的认知能力，我们举办了患者术前教育学习班，为患者讲解有关干细胞移植基本原理及手术过程有关知识，请已行手术患者现身说法，使其了解手术的可行性、安全性，增强信心，消除疑虑。

3.1.2 建立良好的医患关系 工作中加强与患者的交流沟通，从关心、同情的角度出发，与其建立良好的医患关系，全面掌握患者对手术的态度和想法，进行耐心的指导与帮助，使患者有充分的信任感，自愿合作，主动配合，对手术树立信心。

3.1.3 建立社会支持系统 教育患者家属及时给予患者关心、鼓励，取得家属积极配合，从而达到稳定情绪、树立信心、配合手术的目的。

3.1.4 及时提供一些配合手术的具体方法 如:慢节律呼吸、肌肉松弛等，从而更好的缓解紧张情绪，减轻症状。

3.2 术前准备

3.2.1 积极配合医生，做好血糖监测工作，使血糖尽快达到满意水平。及时完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、肌电图、下肢血管超声、下肢血管造影等相关检查，全面了解患者全身状况是取得手术成功的前提。

3.2.2 在骨髓动员期间，要密切监测患者的心率、血压、呼吸、意识状态、肢体功能情况及皮肤温度、双下肢足背动脉搏动情况，发现异常情况及时报告医生，采取积极有效措施，防止病情变化及并发症的发生。

3.2.3 术前1 d常规备皮、备全血、进食流质食物，术日晨禁食，放置导尿管。

3.3 术中护理

3.3.1 密切配合医生严格按照规范做好骨髓动员、自体骨髓血的抽取、干细胞的分离，完成患肢局部注射过程中的各种护理要求。

3.3.2 手术过程中密切监测心电监护，严密观察生命体征的变化，发现异常情况及时报告医生，以便及时对症处理，以保证手术的顺利进行。

3.4 术后处理

3.4.1 首先按硬膜外麻醉术后常规护理，术后嘱患者去枕平卧6 h，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，维持静脉通路。

3.4.2 注意观察体温、血糖、尿量，移植患肢皮温、色泽、足背动脉搏动等。

3.4.3 观察植入肢体情况，移植处有无红肿、渗血及疼痛性质改变，敷料固定是否完好，发现问题，及时处理。

3.4.4 饮食护理 术后患者麻醉清醒后，可适量饮水，如无呛咳可进食易消化、清淡、高维生素食物。

3.4.5 功能锻炼 术后48～72 h可以去除敷料包扎，着宽松、清洁的棉质裤、袜;注意保暖，适当活动，避免过度负重，睡时患肢需抬高15°～30°。

3.5 出院指导 嘱患者出院后继续遵医嘱行糖尿病饮食，禁烟酒，劳逸结合，定期监测血糖，保持足部卫生，鞋袜合适、清洁、通气，避免外伤、烫伤，定期复诊。

4 小结

骨髓动员后自体骨髓血干细胞移植治疗糖尿病远端流出道狭窄，方法简便，不发生免疫反应、安全、有效，为远端流出道狭窄的糖尿病下肢血管病变的治疗开辟了新途径，而围手术期的全程规范化护理为移植成功提供了可靠的保证。

［1］亓鲁山，王永山.糖尿病足护理中几个关键问题的探讨.中华护理杂志，2004，39(10):741-743.

［2］谷涌泉，张建，齐立行，等.自体骨髓单个核细胞移植治疗慢性下肢缺血94例不同病变分期患者的效果比较.中国临床康复，2005，9(38):7-10.

［3］谷涌泉张建齐立行，等.自体骨髓单个核细胞不同移植浓度对治疗下肢缺血的临床疗效的影响.中国修复重建外科杂志，2006，5(20):149-152.

［4］谷涌泉张建郭连瑞，等.骨髓动员刺激后自体骨髓源单个核细胞移植治疗下肢缺血的临床研究.中国修复重建外科杂志，2006，8:12-14.

［5］Opie SR，Dib N.Local endovacular del;very，gene therapy，and call transplantation for peripheral arterial disease.Jendovase Ther，2004，11(Suppl 2):151-62.

［6］Huges GC.Annex BH.Anginogonic therapy for coronary artery and peripheral arterial disease.Expert Rev Cardiovasc Ther，2005，3(3):521-35.