360次血液透析并发症的观察及治疗体会

刘岩 朴香梅

是多种慢性肾病晚期的严重综合征群，血液透析是目前临床治疗慢性肾功能衰竭的重要方法之一。然而，血液透析治疗过程中有多种并发症，可影响血液透析的正常进行，有些并发症是严重、致死的，若血液透析过程及时发现、及早采取有效措施，可降低死亡率。现将我院2008年1月至2010年1月期间35名维持性血液透析患者血液透析治疗时出现的350透次并发症及处理方式作阐述。

1 临床资料

1.1 一般资料 维持性血液透析患者35例，其中，男20例，女15例，年龄24～82岁，平均53.4岁。其中使用永久性颈内静脉管4例;原发病:慢性肾炎24例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例，多囊肾2例，肾结石1例，痛风肾病1例，药物中毒导致肾衰1例。

1.2 方法 透析方法为碳酸氢盐透析，血管通路为动静脉内瘘或中心静脉经皮置管。透析器为Gambor空心纤维透析器、膜面积1.5 m2，血流量为180～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，透析方案为2～3次/周，每次4～4.5 h;常规补充促红细胞生成素(3000～10000 U/每周)。

2 并发症观察及处理结果

2.1 低血压 共发生106透次，约占34%，主要原因有干体重设置过低，脱水量过大、透析过程中服用降压药、透析中进餐导致，表现为出汗、恶心、呕吐、打哈欠、嗜睡等，一般经快速补充生理盐水后症状均可缓解;1例82岁女性患者，透析中反复出现低血压，有时在引血时血压即明显下降，后经采取透析前预充液回输、提高透析液钠浓度、降低透析液温度、设置脱水曲线等措施，透析中无低血压发生。

2.2 本组慢性肾衰竭患者在血液透析中血压升高或加重200透次，占55.6%。在血液透析间歇期血压升高多是由于水钠嚣留，其次是肾索水平升高。在血液透析过程中血压升高原因一有:①失衡综合征;②超滤脱水肾素分泌增多;③少数因特神紧张儿茶酚胺分泌增加。处理:①在血液透析间歇期应注意控制水钠入量，使透析间期体重增长不超过5%，有水钠潴留者加强超滤;②肾素增高伴水钠潴留者超滤时血压不仅不降，反而升高，可口服ACEI或ARB;③降低透析液钠浓度;④充分透析，可增加透析次数或延长每次透析时间，保证每周透析时间在12 h以上;④可定期行血液透析滤过治疗。

2.3 急性左心衰竭 出现2例2透次(0.56%)，1例54岁男性患者，不规律血液透析(透析间隔15～20 d)，每次透析前患者均有不同程度的胸闷、气短、下肢浮肿症状，透析后症状消失或减轻，已经存在心功能不全，在最后一次透析过程中患者出现持续呼吸困难不缓解，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，血压明显升高(220/120mmHg)，增加超滤量，并给予吸氧、强心、扩血管等对症治疗，患者症状无缓解，于透析结束后3 h，经积极抢救无效死亡;1例30岁男性患者，在透析1 h时血压升至190/140mmHg，患者烦躁、胸闷、呼吸困难、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，立即吸氧、静脉滴注硝普钠，并继续透析治疗，2 h后患者症状缓解。

2.4 心律失常 出现2例2透次(0.56%)，1例为75岁男性，透析中出现频发室性早搏，急检血离子未见明显异常，在心电监护下，给予利多卡因100mg静脉注射，400mg维持静脉点滴，室性早搏消失，顺利完成血液透析;1例为48岁男性患者，一次透析时突然发作室上性心动过速，通过按摩颈动脉窦、压迫眼球等刺激迷走神经的方法未能终止，在心电、血压监测下给予胺碘酮150mg静脉注射，共用胺碘酮300mg后，患者恢复窦性心律，并顺利完成血液透析治疗。

2.5 透析失衡综合征 出现1例1透次(0.28%)，患者为52岁女性，第一次诱导透析后出现头痛、恶心、呕吐，给予20%甘露醇200 ml静脉点滴后症状消失。

2.6 内瘘堵塞 出现1例，为68岁女性，内瘘使用时间1年，前一次透析中发生低血压，2 d后再次透析时血流量明显不足，听诊动静脉内瘘处杂音不明显，考虑内瘘堵塞，采用尿激酶溶栓治疗失败，建立临时血管通路，并再次行动静脉内瘘成形术。

2.7 永久性透析双腔导管血栓形成 出现1例8透次(2.22%)，为80岁女性患者，永久性双腔导管置管使用约1个月左右开始，反复出现导管动脉端引流不畅，有时甚至不能回抽出血液，共有8次，每次均采用尿激酶10～20万U导管内溶栓治疗，导管再通，血流量达到透析要求，透析结束后使用低分子肝素封管，患者每日服用阿司匹林100mg，现导管使用12个月，未发生导管血栓形成。

2.8 导管相关性感染及败血症 出现2例，1例为40岁女性，双腔导管使用时间18个月，皮下隧道出口处出现红、肿、痛，有黄色分泌物渗出，患者低热，体温37.8℃，化验血白细胞13.5×1012/L，给予局部每天处置，涂抹红霉素软膏，全身应用抗生素，一周后患者症状消失，皮下隧道出口处无红、肿、痛及渗出物，血常规化验正常;1例为80岁女性患者，永久性双腔导管使用时间4个月时，在一次透析开始约10 min后突然出现寒战，继而高热，立即停止透析，并分别从导管动、静脉端及外周血管抽取10 ml血液做血细菌培养及药敏试验，采用抗生素+肝素封管，全身性应用抗生素(克林霉素)，3 d后结果回报生长金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感，改用万古霉素治疗，每次透析后仍用抗生素+肝素封管，透析中无寒战、高热，后连续两次血培养均为阴性。

2.9 低血糖 出现2例共6透次(1.67%)，一例为62岁男性，糖尿病肾病患者，一例为69岁女性患者，均在透析过程中出现出汗、心悸、心慌，且多发生在要进饭的时间或治疗快结束时，立即为患者测血压正常，测即刻血糖低于3.0mmol/L，给患者口服糖块，严重者静脉补充50%葡萄糖，患者症状很快改善。

2.10 出血 出现3例共20透次(5.56%)，1例为67岁女性多囊肾患者，出现腰痛、肉眼血尿，持续时间近3个月，此期间给予无肝素透析，止血，间断输新鲜血液等对症、支持治疗，患者血尿消失，逐渐开始透析时应用低分子肝素，现无血尿出现;1例43岁女性患者，因剧烈头痛行头部CT检查，为硬膜下血肿，积极抢救治疗无效死亡;1例28岁男性患者，咳嗽、痰中带血，经过减少低分子肝素用量，消炎、改善心功能等对症治疗后症状消失。

2.11 电解质素紊乱 出现3例共12透次(3.33%)，表现为透后低血钾，3例患者为初次透析，透析前血钾均升高，经过连续3次诱导透析后血钾低于正常值，口服氯化钾纠正，过渡到规律血透后，未出现低钾血症;1例82岁老年女性患者，平时进食差，反复多次在透析前、后及透析间期测定血钾均低于正常值，通过提高透析液钾浓度(原为2.1mmol/L，提高至3.0mmol/L)，鼓励患者多进食，现无低钾血症发生。

3 讨论

低血压是维持性血液透析患者在透析过程中出现的常见并发症之一，对患者的生存率有明显影响，严重的低血压可以诱发心律失常，因此也是导致患者死亡的主要原因［1］。为防止透析相关低血压的发生，应严格控制透析时间和脱水量，正确评估患者的实际干体重，透析中尽量不使用降压药，透析后期不要进餐，透析时密切观察生命体征的变化。我科通过对血液透析中发生低血压的观察，采取了针对性的治疗及护理措施，血液透析中发生低血压的情况大幅度降低，取得了良好效果。

慢性血液透析的患者高血压很普遍，高血压与左室肥厚危险性增高、冠脉疾病、充血性心力衰竭、脑血管并发症和病死率有关。在透析过程中高血压多半在透析后半程发生，轻度升高可无症状，如果＞180/110mmHg，患者可出现头痛，头晕等，应立即给予降压治疗。

左心衰竭的发生与患者原有冠心病、心律失常、血压突然升高、严重贫血、低氧血症、水电解质失衡等因素相关。患者出现急性左心衰竭时应继续加强透析治疗，并按急性左心衰竭的治疗方案进行积极抢救治疗。

尿毒症患者的心脏病变原因是多方面的，尿毒症毒素的心肌病变、高血压心肌病变、电解质紊乱、透析器的耐受性等是血液透析发生心律失常的主要原因。明确病因对指导处理非常重要。

透析失衡综合征的防治措施是初次或间隔时间较长的透析患者进行连续诱导透析，采用小面积透析器、短时间、低血流量、多次透析，提高透析液钠浓度等。

血栓形成是透析患者动静脉内瘘失功的主要原因。老年患者由于患者血管条件较差，成熟期相应要长，最好在内瘘形成4～8周后再接受穿剌透析。新成熟内瘘穿刺尽可能一针成功，血流量150～200 ml/min，密切观察穿刺点是否出现渗血不止、肿胀等异常情况。

血栓形成是导管废用的原因之一，有报导尿激酶溶栓治疗导管内血栓的成功率为70% ～90%［2，3］，据我们观察，低分子肝素封管的疗效要优于普通肝素封管。

尿毒症患者由于免疫机能低下、皮肤屏障功能减弱、凝血功能改变致导管内血栓形成等因素更易发生导管相关性败血症［4］。为减少永久双腔导管留置后感染的并发症，透析结束后先注入10～20 ml生理盐水，确保透析导管内无血液，再用2 ml纯肝素封管，并以肝素帽封闭;皮肤隧道口有感染迹象，及时用碘伏消毒、红霉素软膏外敷。如感染不能控制，则应拔出导管。

目前的透析液都为碳酸氢盐，都不含葡萄糖，因透析液含糖有利于细菌的生长。无糖透析4 h可丢失葡萄糖25～30 g，易导致低血糖反应。适当采用含糖透析液(11.2%)可避低血糖的发生［5］。透析中易发生低血糖的患者我们提醒患者透析前应进食，在血透过程中可以适当进食、补充能量，出现低血糖反应，应及早处理。

对有明显出血倾向者可采用无肝素透析加间歇生理盐水灌冲法，防止透析器堵塞，完成血液透析治疗。

透析后低钾与纠正酸中毒，使用低钾透析液等有关，低钾可进一步加重肾功能损害，且不利于尿素的清除，有影响血压、产生心律失常等副作用，但却有利于营养状态的维持，而应用高钾透析液(钾浓度＞3.5mmol/L)行血液透析，心律失常的发生率可明显降低［6］;严重的血钾紊乱会出现心脏危急并发症，应及早处理。

［1］崔敏，李群，熊云春，等.血液透析中急性并发症的原因分析.中国血液净化，2004，3(10):568.

［2］Suchoki P，Conion P.knelson M，et al.silastic cuffed catheters for hermoelialysis vascular access;Thrombolytic and mechaninal correction of HD catheters malfunctio.Kidney Dis，1996，28(3):379-386.

［3］Collins DM，Lambert MB，Middleton JP，et al.Fislula disfunction;Effect on rapid hemodialysis.Kidney Int，1992.41(5):1292-1296.

［4］丁惠芳，黄海珍，胡棣.颈内静脉长期双腔导管留置的护理.护理与康复，2006，5(3):215-216.

［5］张莉，孟梅霞，乔保健，等.28例维持性血液透析患者死亡原因分析.西部医学，2009，21(1):89.

［6］薄涛，张美玉，杨文.应用3.6mmol/L钾离子浓度的透析液对低钾血症患者的透析观察.透析与人工器官，2000，11(3):40-41.