胸椎管狭窄症的临床诊治探讨

郭献勇

胸椎管狭窄症临床发病率低,但如果不及时治疗,重者将会给患者带来不可逆的脊髓损害。我院自 2003年 6月 ～2009年 12月,笔者收治胸椎管狭窄症患者30例,均采用手术治疗,效果良好,总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组 30例,其中男 10例,女 20例,年龄 35～72岁;病程 2个月 ～6年。根据脊髓受压神经系统定位检查:病变累及上段胸椎(T1～5)者 8例,中段胸椎(T6～9)者 9例,下段胸椎(T10～12)者 10例,T8～L1广泛狭窄 3例;其中 16例首发症状表现为单下肢或双下肢进行性麻木、笨拙无力、由足或小腿逐渐向上发展。不同程度的背痛 10例。下胸部或上腹部束带感 4例。有间歇性跛行者 5例。入院时有二便功能障碍者 6例。不同脊髓节段平面以下感觉障碍 18例。双下肢完全瘫痪 6例,不全瘫痪 15例。痉挛性瘫 14例,弛缓性瘫 5例,2例上位神经元瘫与下位神经元瘫的体征同时存在。

1.2 影像学检查 本组 30例全部进行 X线片检查,其中 15例显示不同部位和范围的胸椎退行性变,其中 2例中下段胸椎和腰椎广泛退变增生,5例伴 1～2个椎间隙变窄。10例脊髓造影,其中 4例完全梗阻,不全梗阻的 6例中 4例表现为椎间隙后方和相应椎管后方的充盈缺损、呈“蜂腰”状改变,2例表现为 2个节段的侧后方受压。CT扫描 10例,分别显示相应平面的小关节内聚增生、椎体增生、黄韧带和后纵韧带骨化影像,椎管矢状径减小。其中 6例伴1～3个椎间隙的椎间盘膨出,2例同时显示 1个椎间隙的椎间盘突出。行MRI检查5例。2例后纵韧带骨化显示清楚;3例显示不同平面和范围的脊髓后方受压、脊髓变形

1.2 方法 行病变部位骨化韧带切除、椎管扩大脊髓减压术,合并或单纯胸椎间盘突出者同时行侧前方入路切除突出胸椎间盘。后纵韧带骨化引起的胸椎管狭窄症行单纯后路减压,合并颈椎管狭窄者同时进行颈椎管成形术。

2 结果

本组 30例,随访时间 1～7年,出院或近期恢复较好,近于正常,生活自理,具备工作能力或恢复工作为优:16例;术后肌力、感觉、括约肌功能有较明显恢复为良:8例。术后无改善,但病情停止发展者为可,4例。术后症状加重者为差,2例。优良率 80%。

3 讨论

3.1 临床特征 胸椎管狭窄症患者多数年龄 ＞40岁,隐匿起病,早期仅感觉行走一段距离后,下肢无力、发僵、发沉等,休息片刻又可以继续行走,又称脊髓源性间歇性跛行,随着病情进展,出现踩棉花感,行走困难,躯干及下肢麻木和束带感,大小便困难,尿失禁,性功能障碍。

3.2 临床表现 以胸背部疼痛症状为主诉,因其没有特异性,常常被忽视;以肋间神经刺激性疼痛为主诉,伴有胸腹部感觉异常往往是始发症状;脊髓受压的上运动神经元病损,往往是下肢远端麻木逐渐向上发展,伴有下肢无力、僵硬或脊髓源性间歇性跛行,晚期可有括约肌功能的改变,严重者发生上运动神经元性瘫痪;胸腰段椎管狭窄,则可能同时存在上、下运动神经元性或神经根性损害[1]。

3.3 诊断 查体可见以脊髓上神经运动元性损害如躯干,下肢感觉障碍、肌力减弱、张力增高,膝、跟腱反射亢进,病理征阳性等,提示胸髓病变。当胸椎管狭窄累及上腰椎或下段脊髓和神经根时,表现为下肢弛缓性瘫痪。MRI、CT检查是最有效的诊断方法。前者可以显示长节段或跳跃性病变范围以及脊髓病理改变信号,但对骨化形态显示差;后者可显示病变部位骨化形态,椎管情况,对确定手术方案至关重要。

3.4 治疗 根据为狭窄的部位及对脊髓的压迫方向。对来源于后方的压迫,宜采用后方减压方法,包括椎板开门术、全椎板切除术、椎板开窗术、椎板钻孔减压术和半椎板切除术等。对来源于前方的压迫,可经胸或不经胸的椎间盘切除、椎体次全切除等术式,是否同期行椎体间融合及内固定需根据手术对脊柱稳定性影响的程度决定[3]。对前后方同时有压迫的患者治疗比较困难,因胸段硬膜被齿状韧带固定,单独从后方或前方手术都难以达到充分的减压效果。不论行何种方法减压,手术操作都要仔细,胸髓的血供较差,受压后血供将进一步受到损害,轻微的震荡或刺激也可能导致严重后果。

3.5 影响预后的因素 病程越长,脊髓损害临床表现越严重,术后疗效差;跳跃性多节段性椎管狭窄要结合临床及影像学,判断构成脊髓受压节段,可一次分段或分次手术;胸椎管狭窄合并颈椎或腰椎病需手术治疗时,视患者全身情况决定是否同时行减压;后路减压的范围要充分,长度要超过病变上下各一个椎板,宽度应超过硬膜横径。为防止术中定位错误,可以术前打定位针或术中 C臂透视准确定位;避免挤压、触碰、撞击、牵拉脊髓,造成脊髓继发损伤。总之,精细的手术操作是患者手术成功的关键。

[1] 高贵田,胸椎管狭窄症(附 10例报告).中华骨科杂志,1987,7(3):168.

[2] Palumbo MA.Surgical treatment of thoracic spianl stenosis:Spine,2001,26(5):558.

[3] 赵和元.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗.中华骨科杂志,1995,15:12.