妊高征患者手术的麻醉处理

董万超

妊娠高血压综合征(妊高征)是产科常见并发症,也是引起孕产妇、胎婴儿死亡的主要原因之一。高危妊娠产妇分娩期常患有妊娠高血压综合征,如妊娠水肿、妊娠高血压、妊娠蛋白尿、先兆子痫、子痫等是产科动态高危的因素[1]。本院采用腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)用于重度妊高征剖宫产手术 96例,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择对象 本组 96例,年龄 24～38岁,体重(67.5±10.5)kg,孕期 35～40周。所有病例均心功能 П～Ш级,血小板计数(PLT)＞100×109/L。按麻醉方法不同随机分为腰硬联合麻醉(CSEA)组和硬膜外麻醉(EA)组,每组 48例。

1.2 术前准备 术前对高血压、蛋白尿、水肿的中度妊娠患者给予镇静降压药物。水肿明显者给予利尿剂。应限制钠盐摄入及活动量,严密观察病情进展,防止子痫发作。已发生抽搐的子痫患者,立即给予 10%硫酸镁或冬眠 1号静脉滴注或肌内注射。保持呼吸道通畅及吸氧,减少对患者的刺激应用甘露醇降低颅内压,纠正酸中毒。胎儿宫内窘迫患者常给予可拉明或洛贝林加 50%葡萄糖液静脉滴注。待病情稳定和子痫抽搐停止、神志清醒后再进行手术。但对胎盘早剥、胎儿宫内窘迫者,应及早施行手术。

1.3 麻醉方法 两组均选择 L2～3椎间隙为麻醉穿刺点。CSEA组在穿刺成功后于蛛网膜下腔内即刻注入 0.75%布比卡因 1～1.5ml,15～20 s注完,然后由硬膜外穿刺针向头端置入导管 3 cm,改平卧位后保持 15°～30°左倾,调节麻醉上界平面 T6以下;EA组于置管成功后改平卧位,分次注入1.6%利多卡因,总量为 10～18ml术后均经静脉接镇痛泵。

1.4 监测指标 麻醉起效时间、最高阻滞平面、麻醉效果:优:无痛,肌松好;良:无痛,有轻度牵拉反应;差:疼痛,腹肌紧,需辅助镇静、镇痛药才能完成手术;麻醉前后 ECG、BP、HR、SpO2的变化;术中麻黄素使用情况、并发症、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)及新生儿Apgar评分。

2 结果

麻醉起效时间:达到最高阻滞平面时间、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)两组差异具有统计学意义;最高阻滞平面:CSEA组达 T4～6水平,EA组达 T6～8水平;麻醉效果:CSEA组镇痛优良率 100%,无一例差,EA组镇痛优良率 90%,有 4例效果不佳,需辅助用药才完成手术。两组在吸氧情况下,SpO2均维持在 97%～100%,所有病例均未发现出凝血功能异常和硬膜外血肿等其他并发症。

3 讨论

3.1 术前准备 重度妊高征是妊高征患者高血压、水肿、蛋白尿进一步加重,出现先兆子痫或子痫的情况,对母婴危害极大,是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一[2]。妊高征患者行剖宫产术,应重视术前准备,术中麻醉管理及术后解痉、降压、镇痛等治疗,使脉搏、血压维持在正常范围内,并应预防左心衰竭、肺水肿的发生。对疑有心力衰竭、肺水肿的患者应及早使用强心利尿药物。

3.2 选择合适的麻醉方法,是保证术中镇痛完善、患者安静、肌松良好及母婴安全的关键。CSEA综合了脊麻以及硬膜外阻滞的优点,具有起效快、作用完善可靠、可控性强、用药量相对较小并用于术后镇痛优点[3,4],同时降低了术后头痛及低血压等副作用与并发症的发生率。

应用 CSEA可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优势:起效快,注药 5～10m in即可开始手术,镇痛肌松完全,临床满意度几乎达 100%,加快了胎儿娩出时间,且无需辅助药物;阻滞平面可控性强,通过调整注药速度,控制平面高低,不足时由硬膜外麻醉补充;局麻药用量少,0.75%布比卡因 1.5 ml即可满足大部分手术的需要,降低了局麻药中毒的危险。但术前综合治疗、术前访视、术中严密监测是三大关键。

综上所述,CSEA具有简单、快捷、镇痛完全、肌松满意、可行术后止痛等优点,可明显缩短注药后待手术开始的时间[5]。对需行剖宫产的重度妊高征者,CSEA麻醉是安全、平稳的,值得临床应用。

[1] 李国明.子痫剖宫产术硬膜外麻醉体会.临床麻醉学杂志,1998,10(14):312.

[2] 李树人.产科麻醉;庄心良,曾固明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:1316-1318.

[3] 张庆,张晓辉.联合腰麻硬膜外麻醉用于妇科手术的体会.临床麻醉杂志,1998,6(3):195.

[4] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社,1987:777.

[5] 杨淑芳,硬膜外麻醉用于分娩镇痛的观察.临床麻醉学杂志,1995,1:50.