美罗华在治疗儿童良恶性血液病中的护理

罗文君 钟婷 罗瑞珍

美罗华(利妥昔单抗)是一个主要针对 B细胞表面 CD20分子的嵌合型单克隆抗体。由鼠抗 CD20单抗的 288轻链和重链可变区、人的轻链和重链恒定区组成的人源化的嵌合抗体。CD20抗原表达于前B淋巴细胞的晚期和成熟B淋巴细胞,在造血干细胞、祖细胞和其他正常组织中没有CD20抗原的表达[1]。因此,美罗华对外周血B细胞有着有效的清除效应和较少的毒副作用,近年已被广泛应用于除 B细胞淋巴瘤以及各种自身免疫性疾病,如肾小球肾炎及ITP以及其他B淋巴细胞的恶性疾病。

尽管美罗华被广泛地应用于成人已经近 10年,但对儿童患者的治疗效果和副作用还未得到很好的观察和研究[2]。在 2008年 6月至 2010年 6月我科使用美罗华进行治疗的病例有 18例,本文就美罗华在儿童良恶性血液病的临床应用中的护理要点进行总结。

1 临床资料

入组 18例中,男 16例,女 2例,年龄 2～12岁,平均 7岁。恶性淋巴瘤 15例,免疫相关性难治性血小板减少 3例,共输注 21例次。

2 方法

2.1 美罗华不含抗微生物的防腐剂和抗菌药物,在配制时应采用严格的无菌技术。美罗华在 0.9%NaCI溶液中稀释至 1 mg/ml,抽取美罗华后,将注射器的针头插入 0.9%NaCI液面以下,缓缓注入瓶内,轻轻摇匀液体,注意避免出现泡沫;禁止剧烈摇动及加热,以免蛋白质分解影响药效[3]。在用肉眼观察溶液无颗粒或变色方可输注。

2.2 输注中 常规给予心电、血氧、血压监护,输注中常规的小剂量(100～200 mg)需首先使用,滴注 2～4 h,无明显不良反应后剩余 500 mg维持 4～6 h,均使用输液泵维持。为便于观察,所有美罗华输注均放在白天进行。

2.3 每次输注美罗华前半小时,给予肌肉注射或口服苯海拉明 20 mg,预防发热和过敏反应。

2.4 开始速度为 50mg/h,每 30 min递增 50 mg/h,最大滴速可达 400mg/h。行心电监护,第 1小时内每隔 15 min监测一次患者生命体征,以后每小时监测一次患者生命体征至停药。

2.5 如果首次输注能较好耐受,则以后输注：开始速度为100 mg/h,每 30 min递增 100 mg/h,最大滴速可达 400 mg/h,给予心电监护,第 1小时内每隔 15 min监测一次患者生命体征,此后每小时监测一次患者生命体征至停药。

2 结果

18例 21次治疗中仅有 3例患者在第一次输注美罗华中发生不良反应,在输药后 1 h,出现寒战、发热,体温 38℃。发热一般出现在初次用药 30 min～2 h内,多数人不良反应轻微,减慢给药速度或暂停输注可以减少不良反应的发生或缓解症状[4],其他均无不良反应出现。

3 护理

3.1 严格控制输液速度,密切观察生命体征 美罗华的主要副反应是与输注相关的“细胞因子释放综合征”。细胞因子释放综合征的特征性表现为严重的呼吸困难,发热、寒战、强直、头痛、无力、恶心、呕吐、荨麻疹和血管神经性水肿,通常伴有支气管痉挛和缺氧,症状主要发生在第 1次输注开始后的30～120 min内。进行缓慢输注或暂停输注可以缓解上述症状。当出现上述症状,首先应暂时停药;立即给予苯海拉明20 mg肌肉注射,生理盐水 10ml+地塞米松 10 mg静脉注射;给予半卧位、吸氧、保暖;高热时给予百服宁 l片口服、物理降温等。体温降至 38℃以下,寒战缓解,皮疹消退后,在严密观察下以 20mg/h的速度继续静脉滴注。我们的观察发现此类反应均发生于疾病未缓解状态,此综合征可能与美罗华与肿瘤的相互作用,使肿瘤被破坏,产生炎性介质有关[5]。其血生化变化与肿瘤溶解综合征有类似之处。积极针对性地预防给药,输注过程中密切观察和积极处理以及做好相关的护理,能够妥善降低不良反应,有利于患者顺利完成治疗。

3.2 过敏反应的护理 典型的过敏反应通常从输注开始后几分钟之内出现。表现为发冷、寒战、高热、全身皮疹等。治疗前应准备好抗过敏的药物,输注开始前 5 min应予以心电监护床旁观察,发生过敏反应立即停药。治疗前预防性用药可有效防止其发生。遵医嘱给予苯海拉明20mg或异丙嗪25 mg肌肉注射,地塞米松静脉注射,必要时皮下注射肾上腺素。给予保暖、吸氧,发热者给予物理降温和药物降温。保持皮肤清洁干燥完整,防止皮肤破损。

3.3 低血压的护理 治疗前 12 h应避免应用抗高血压药物[5],持续心电监护,密切观察血压。在血压下降时应减慢输注速度。如果血压继续下降低于正常,应暂停美罗华的输入,药物放 4℃的冰箱内保存,待血压恢复正常后重新按从慢到快的速度继续输入美罗华。

3.4 低血小板的护理 嘱患者卧床休息,起床或活动时动作应缓慢。治疗过程中还须密切观察患者的神志、有无头痛、视力减退现象,观察皮肤、黏膜、四肢关节、穿刺点有无瘀点或瘀斑。避免深部肌肉注射,静脉穿刺止血带不要扎得过紧,尽量做到一针见血。女患者还应观察月经情况,保持会阴部的清洁。如果无出血情况,应尽量避免输注血小板,确实需要输注时应使用白细胞过滤器,以减少血小板抗体。每天监测血小板计数。

3.5 饮食护理 给予高热量、高维生素、高蛋白的半流质或软质饮食。食物避免带小骨刺的食物,避免容易引起便秘的食物。患者血小板低,任何粗糙的食物和小骨刺都可能引起口腔黏膜、消化道、咽喉部黏膜的损伤,严重的可引起静脉破裂出血。

4 讨论

肿瘤负荷较大的患者,发生严重的细胞因子释放综合征的危险性增高。尤其是在第一次输注时应严密观察,一旦患者出现严重反应,尤其是严重的呼吸困难、支气管痉挛和缺氧,应立即停止输注。在用药过程中,严格按医嘱配制药物,准确调整滴速,密切观察生命体征。配制好的输注液体不可用于静脉注射或脉冲输入。用药过程中要常备肾上腺素、抗组织胺药和肾上腺皮质激素。一项关于美罗华安全性和耐药性的研究报道,不良反应发生率约 87%,其中发热约 49%,低血压 10%,恶心 18%,呕吐 7%,白细胞减少 11%,血小板减少 8%,其他如肌痛、头晕、支气管痉挛、皮疹少见;而本组病例未出现严重的细胞因子释放综合征、心律失常、低血压等不良反应,可能与我们严格按要求进行输注有关,有 4例出现恶心、呕吐、食欲下降,有 3例出现发热为低到中度热,但白细胞均有不同程度的降低,通过及时有效的对症处理,未发生并发症。所以,护理人员应正确掌握药物的作用原理、使用方法及副作用等,同时应有高度的责任心、爱心,及时了解患者的心理并给予疏导,使其接受连续的治疗,是治疗成功的第一步。美罗华治疗前后给予严密的病情观察,有效的护理干预,可以尽量减少药物的毒副作用对患者的影响,及时有效的对症护理,才能保证治疗顺利进行,减轻患者的痛苦,提高治疗效果及患者的生存期和生活质量。

[1] 张明智,李文才,王瑞林.恶性淋巴瘤诊断与治疗学.郑州大学出版社,2003：9.

[2] 李杰平,孔佩艳.美罗华在治疗儿童良恶性血液病中的临床应用.中国小儿血液与肿瘤杂志,2008,12(13)：278-282.

[3] 达永,张伟京,苏航.利妥昔单抗联合化疗治疗 CD20+的 B细胞型非霍奇金淋巴瘤 27例.白血病◦淋巴瘤,2006,15(5)：371-372.

[4] 计成阜,孙爱宁,金正明.输注美罗华引发严重不良反应 1例.实用医学杂志,2006,22(16)：1875.

[5] 李敏,乔爱珍.输注美罗华时不良反应的预防和护理现代护理,2006,12(21)：2036.